Паразитарные инвазии: описторхоз (брошюра)

Государственное учреждение “Научно-исследовательский институт клинической и экспериментальной лимфологии СО РАМН”

ООО “Биолит”

Лимфосанация и оздоровительная медицина

ПАРАЗИТАРНЫЕ ИНВАЗИИ: ЛЯМБЛИОЗ, ОПИСТОРХОЗ

Новосибирск 2006 г 

ВВЕДЕНИЕ

По оценкам специалистов, ежегодное число заболевающих паразитарными болезнями в России превышает 20 миллионов человек и имеет тенденцию к увеличению (В.П. Сергиев, 1992, 2005; Г.Г. Онищенко, 2003). Заболевания людей вызывают 287 видов гельминтов и около 70 видов патогенных простейших. В России обнаружено около 70 видов гельминтов, паразитирующих у человека, из них более 30 имеют массовое распространение, но только 11 гельминтозов официально регистрируются. По числу больных паразитарные болезни уступают только респираторным инфекциям, причем их массовое распространение регистрируется во всех регионах мира. По данным ВОЗ, гельминтозы стоят на третьем месте по числу больных. По величине наносимого здоровью людей ущерба гельминтозы входят в четыре ведущие причины среди всех болезней и травм.

Паразитами, т. е. организмами, которые постоянно или временно используют организмы других видов в качестве среды обитания или источника пищи, являются все без исключения возбудители болезней человека, животных, растений. В сложившейся практике болезни, вызываемые вирусами, риккетсиями и бактериями, называют инфекционными; болезни, возбудителями которых являются патогенные грибы, - микозами, а к собственно паразитарным болезням, по существующей терминологии, относят только протозоозы, вызываемые патогенными одноклеточными организмами - простейшими, и гельминтозы (глистные инвазии), возбудители которых - паразитические черви, или глисты.

Наибольший интерес представляют два паразитарных заболевания. Это - лямблиоз, вызываемый простейшей Lamblia intestinalis , и описторхоз, вызываемый трематодой Opisthorchis felineus . Наиболее массовой из числа учитываемых официальной статистикой в России протозойных инфекций является лямблиоз. За 10 лет регистрация лямблиоза в целом по стране увеличилась в 2 раза. Весь нозоареал описторхоза находится на территории бывшего СССР, особенно в бассейне рек Оби, Иртыша, Камы, Днепра, Волги, Дона и др. Им поражены широкие слои населения, и заболеваемость имеет тенденцию к увеличению. Данные о заболеваемости часто занижены из-за скрытого течения паразитозов, изначально протекающих чаще всего по хроническому варианту под маской самых разных заболеваний. Симптоматика их связана с поражением отдельных органов и систем. Клинические проявления обусловлены многолетним присутствием возбудителя в организме больного (при отсутствии специфического лечения), что определяется продолжительностью жизни паразита или частыми реинвазиями, интенсивностью инвазии и характером иммунного ответа больного.

Лечение паразитарных болезней - сложная задача. Решение ее связано не только с проведением специфической антипаразитарной терапии, но и с поиском новых альтернативных средств и методов лечения, которые были бы менее токсичны и не требовали бы стационарного лечения. Среди них следует выделить растительные средства, которые обладают полифункциональным действием, что определяет их применение и при паразитарных заболеваниях. Проведенные исследования показали их эффективность, что является основанием для широкого внедрения в практику лечения паразитарных болезней. Информированность врачей о существовании разных подходов к профилактике и лечению позволит уменьшить реальную опасность для населения в отношении паразитозов.

ОПИСТОРХОЗ

Описторхоз - широко распространенная среди населения нашей страны природно-глистная инвазия. Возбудитель - плоский червь, паразитирующий во внутрипеченочных желчных протоках, желчном пузыре и протоках поджелудочной железы. Прошло уже более 100 лет с тех пор, как профессор Томского университета К.Н. Виноградов открыл возбудителя описторхоза у человека.

Возбудителями описторхоза являются два вида трематод семейства Opisthorchi dae: Opistorchis felineus и Opisthorchis viverrini. О. Felineus (синонимы: двуустка кошачья, двуустка сибирская) имеет плоское тело длиной 4-13 мм и шириной 1-3,5 мм. Имеется ротовая присоска - у переднего конца тела, брюшная - на границе первой и второй четвертей тела. Яйца бледно-желтой окраски, с нежной двухконтурной оболочкой, с крышечкой на одном полюсе и утолщением скорлупы на противоположном конце: их размер 0,010-0,019 x 0,023-0,034 мм. В стадии половой зрелости О. Felineus паразитирует во внутри- и внепеченочных желчных протоках, в желчном пузыре, протоках поджелудочной железы человека и плотоядных животных.

Эпидемиология описторхоза

Диагностика, лечение и профилактика заболевания описторхозом у человека остаются наиболее актуальными для мировой паразитологии. Особенно острой эта проблема является для территории России, где располагается около 2/3 мирового ареала распространения описторхоза. Свыше 2 млн человек, проживающих на территории России, больны описторхозом. В течение года описторхозом дополнительно заражаются до 100 тыс. человек, и эта цифра ежегодно растет. Эта проблема становится особенно актуальной, когда затрагиваются вопросы заболевания людей, проживающих на территории Западной Сибири, в частности в районе Обь-Иртышского бассейна. Заболеваемость увеличивается от верховьев рек к их устьям пропорционально количеству потребляемой рыбы (Д.Д. Яблоков, 1979; А.В. Лепехин с соавт. 1992). Достаточно привести статистические данные хотя бы двух областей этого региона: Новосибирской и Омской. В Новосибирской области ежегодно из всех заболевших гельминтозами, регистрируемых в учреждениях здравоохранения, у 97,8% пациентов диагностируется заболевание описторхозом. В Омской области к концу 90-х годов количество зараженных опистохозом, выросло в 10 раз по сравнению с количеством зараженных там людей в конце 1960-х годов. В настоящее время заболевание описторхозом расценивают как наиболее опасный гельминтоз.

Описторхоз - пероральный биогельминтоз, зооноз, природноочаговая инвазия. Окончательные хозяева и источники инвазии - человек, кошки, лисы, собаки, песцы, выделяющие с фекалиями яйца гельминтов. Промежуточные хозяева - пресноводные моллюски Bithynia laechi , дополнительные хозяева - карповые рыбы. Человек заражается описторхозом при употреблении в пищу сырой, малосоленой или слабопровяленной рыбы, содержащей живые метацеркарии, которые в кишечнике человека освобождаются от оболочки, проникают в желчные пути и панкреатические протоки, где спустя 2 недели превращаются в мариты, выделяющие яйца. Восприимчивость к инвазии всеобщая, более яркая картина наблюдается у приезжих в эндемическом очаге.

Патогенез описторхоза

Описторхоз - гельминтоз, поражающий преимущественно гепатобилиарную систему и поджелудочную железу, отличающийся длительным течением, протекающий с частыми обострениями, способствующий возникновению первичного рака печени и поджелудочной железы. Ведущими патогенетическими механизмами являются токсические и аллергические воздействия гельминтов и их метаболитов на организм человека, механическое повреждение билиарной системы, нарушение секреции и моторики желчных путей, желудка и кишечника, что способствует активизации вторичной инфекции, возникновению холангита, холелитиаза. Ранняя стадия инвазии мало изучена. Больные отмечают недомогание, повышение температуры, учащенный стул кашицеобразной консистенции, боли в области печени. Типична гиперэозинофилия. В поздней стадии инвазии появляются коликообразные боли в области печени и желчного пузыря, диспептические явления, нарушение сна, головная боль, часто выявляются бледность и субиктеричность кожи и слизистых оболочек. У ряда больных определяются увеличение печени и желчного пузыря, болезненность в области поджелудочной железы. Биохимическими методами обнаруживают незначительное нарушение функции печени и поджелудочной железы. В крови гиперэозинофилия (80% и более). Осложнениями болезни являются абсцессы печени, восходящий холангит, разрыв паразитарной кисты, перитонит, первичный рак печени и др. Описторхоз неблагоприятно влияет на течение ряда инфекционных заболеваний (шигеллез, вирусный гепатит, брюшной тиф). Прогноз неутешительный ввиду развития тяжелых осложнений.

При описторхозной патологии можно выделить основные повреждающие факторы.

Механический фактор связан с местным механическим воздействием опистор хисов и зависит от количества их в печени, желчевыводящих путях, желчном пузыре и протоках поджелудочной железы. Описторхисы повреждают стенки протоков своими присосками и щипиками. Паразиты вызывают образование множественных кровоточащих эрозий, захватывая и отрывая клетки эпителия присосками в процессе своих передвижений. В ответ на это слизистая протоков чрезмерно разрастается и перерождается. Такое состояние слизистой расценивается как предраковое.

Аллергический фактор обусловлен присутствием описторхисов, которые вызывают аллергическую перестройку организма. У больных отмечаются аллергические кожные реакции (дерматит, экзема, псориаз), бронхиальная астма, аллергические суставные боли. Гуморальный имунный ответ при описторхозной инвазии имеет свои особенности. Известно, что при первичном контакте с антигенами описторхисов иммунная система инвазированного человека начинает вырабатывать к антигенам паразита иммуноглобулины класса М. Их синтез достигает максимального значения через 1,5-2 недели, а через 6-8 недель начинает быстро снижаться, поскольку иммунная система человека переключается на синтез иммуноглобулинов класса G . Продукция специфических IgG достигает максимума к 2-3 месяцам от начала заражения и держится на таком уровне довольно долго. Однако при длительных сроках заболевания у больных нередко наблюдается значительное снижение уровня специфических антител, ниже порогового, который может быть определен современными методами. Одной из причин этого является расход антител на образование циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) с экскреторно-секреторными антигенами гельминтов. Главная функция ЦИК - удаление из организма хозяина чужеродных антигенов. Вместе с тем при гельминтозах ЦИК часто играют заметную роль в патогенезе заболевания, а их длительная циркуляция в организме коррелирует с продолжительностью и тяжестью патологического процесса. Кроме того, ЦИК стимулируют у инвазированного хозяина наработку специфических супрессоров, угнетающих Т-звено иммунитета, и в целом оказывают тормозящее влияние на функциональное состояние иммунной системы.

Нервно-рефлекторный фактор объясняется тем, что скопившиеся описторхисы раздражают нервные рецепторы в протоках, вызывая боль. Это ведет к нарушению функций всего желудочно-кишечного тракта, возникновению хронических воспалительных процессов и дисбактериоза.

Вторично-инфекционный фактор срабатывает тогда, когда гельминты, их яйца, слизь, слущенныи эпителий создают препятствия для оттока желчи и секрета, поэтому протоки расширяются. В них еще больше застаивается и сгущается желчь, присоединяются гнилостные бактерии. Возникает длительное хроническое воспаление протоков. В ответ на хроническое воспаление разрастается рубцовая ткань вокруг протоков, инициируя предциррозное состояние.

Общетоксический фактор связан с продуктами жизнедеятельности описторхисов. Для организма хозяина - это токсин. Они пагубно действуют на все системы организма, нарушают гомеостаз. Страдают иммунная система, сердечно-сосудистая, нервная, эндокринная, мочеполовая, кровь и кроветворение. Дети отстают в весе и росте, хуже учатся в школе (Д.Д. Яблоков, 1979; В.Е. Поляков, А.Я. Лысенко, 2003; А.В. Лепехин с соавтр., 1992; A . M . Бронштейн, А.К. Токмалоев, 2002).

Во время описторхозной инвазии осложнения могут быть в виде гнойного воспаления протоков и желчного пузыря, абсцесса печени, разрыва кистознорасширенных желчных протоков и желчного перитонита, острого воспаления поджелудочной железы - панкреатита, первичного рака печени и поджелудочной железы, цирроза.

Клинические проявления описторхоза

Клиническая картина описторхоза многообразна. Ей предшествует скрытый период (2-4 недели). Различают острую и хроническую стадии описторхоза. Среди жалоб больных с острым описторхозом чаще отмечаются повышение температуры, боли в мышцах, суставах, рвота, понос. Объективный осмотр и лабораторные исследования выявляют гепатомегалию, реже - спленомегалию; могут быть аллергические высыпания на коже, в периферической крови - лейкоцитоз, гиперэозинофилия. Все это позволяет трактовать острый описторхоз как паразитарно-аллергическое заболевание.

Для острой фазы описторхоза характерны синдромы: лихорадочный, отечный, кожный, мышечно-суставный, легочный, абдоминальный. Сопровождают перечисленные синдромы лимфоаденопатия, гиперэозинофилия с омоложением эозинофилов до юных форм (эозинофильно-лейкоидная реакция крови), гепатоспленомегалия.

Острая фаза описторхоза наступает спустя 2-3 недели после заражения и на блюдается, как правило, только у лиц, проживающих в неэндемичных по описторхозу зонах или при массивных инвазиях. У лиц, постоянно проживающих в эндемичном очаге и употребляющих в пищу зараженную рыбу, происходит постепенное накопление числа инвазирующих паразитов в печени, что не сопровождается выраженными клиническими проявлениями, и поэтому описторхоз приобретает первично- хроническое течение. Это может быть обусловлено иммунотолерантным состоянием, у части больных - за счет чресплацентарную иммунологическую информацию от матери, больной описторхозом, к плоду. Хронический описторхоз у детей характеризуется большим полиморфизмом клинических проявлений. Выделяют несколько симптомо-комплексов: аллергический, астеновегетативный, диспептический, болевой.

Длительное механическое, антигенное, токсическое воздействие паразитов при хроническом описторхозе приводит к развитию воспалительных изменений в желчевыводящих протоках, поджелудочной железе. Формируется клиника хронического холан- гита, хронического холецистита, дискинезий желчевыводыщих путей, хронического гепатита и панкреатита, вплоть до фиброза печени, холангиокарциномы, калькулезного холецистита - как исхода хронического описторхоза с явлениями холестаза.

Аллергический синдром включает высыпания на коже, респираторный аллергоз, при отягощенной наследственности - вплоть до бронхиальной астмы, возможны нефропатии. Астеновегетативный синдром проявляется эмоциональной лабильностью, вспыльчивостью, вялостью. Температурные реакции в виде беспричинного субфебрититета наблюдаются почти у половины детей. При диспептическом синдроме отмечаются снижение аппетита, изредка рвота, отрыжка, непереносимость жирной пищи, запоры или неустойчивый стул. Болевой синдром характеризуется непостоянными кратковременными болями в правом подреберье, подложечной области, чаще без иррадиации. Наличие хронического описторхоза может способствовать развитию кожных заболеваний у детей в возрасте 2-3 лет и старше, не имевших аллергических проявлений на первом году жизни, с отрицательным аллергологическим семейным анамнезом.

Среди дерматологических симптомов можно выделить: крапивницу (генерали зованная форма, пролонгированное течение); сгруппированные «герпетиформные» высыпания, часто распространенные; псориатиформные высыпания (с возможным формированием эритродермии); фотодерматоз; часто высыпания на коже сопровождаются очень сильным зудом. Другие симптомы: боли в суставах, которые носят летучий, блуждающий характер; фебрильная и субфебрильная температура; эозинофилия периферической крови.

Хронический описторхоз у больных аллергодерматозами вызывает однонаправленные изменения в системе иммунной защиты, что приводит к утяжелению клинического течения атопического дерматита, существующего с раннего возраста. Наблюдение за такими детьми позволило выявить ряд клинических особенностей. Кожный процесс у детей носит генерализованный характер, сопровождается интенсивным зудом, часто осложняется вторичной инфекцией. Отмечаются выраженные микроциркулятор ные нарушения: цианоз, похолодание дистальных отделов конечностей, кожа на ощупь обычно влажная. Трофические нарушения выражены и в придатках кожи - волосы тонкие, тусклые, ногти отполированы, истончены.

Кожные проявления, как правило, локализуется на лице, преимущественно периорально и периорбитально; на сгибательных поверхностях конечностей, в локтевых, подколенных сгибах, в области лучезапястных суставов, на тыле кистей. Клинические проявления представлены пятнисто-папулезными элементами, местами сливающимися с формированием пруригинозно-фолликулярных очагов округлой формы. Наблюдаются выраженная инфильтрация, лихенизация, трещины складок и сгибов. Непораженная кожа имеет сероватый оттенок, сухая, с множественными фолликулярными папулами. Дерматоз сопровождается интенсивным зудом. Применение традиционных методов лечения вызывает незначительное кратковременное улучшение.

Диагностика описторхоза

Диагностика описторхоза по клинической картине заболевания трудна из-за от сутствия симптомов и синдромов, характерных только для данной болезни. Для точной диагностики, качественной и количественной оценки заболевания необходим комплексный подход с использованием различных методов. Клинические проявления описторхоза многообразны и зависят как от длительности и интенсивности инвазии, так и от индивидуальных особенностей организма. Поэтому диагностика этого гельминтоза должна строиться с учетом эпидемиологического анамнеза и установления факта употребления обследуемым в пищу потенциально зараженной рыба. Для дифференциальной диагностики описторхоза от заболеваний печени и желчевыводящих путей другой этиологии используют рентгенологическое и ультразвуковое исследования.

При сочетании клинико-эпидемиологических данных окончательный диагноз может быть поставлен только методами паразитологических исследований, а именно: исследование суммарных антител сыворотки крови методом иммуноферментного ана лиза; исследование дуоденального сока; копроскопия с целью обнаружения яиц опи сторхисов в фекалиях. Эффективность исследования кала может быть снижена из-за прерывистости яйцевыделения. С этой целью в настоящее время чаще всего применяют эфир-формалиновый метод Като и его модификации. Однако однократно полученный отрицательный результат - отсутствие яиц О. felineusпри исследовании под микроскопом образцов кала или дуоденального содержимого больного - отнюдь не свидетельствует об отсутствии описторхозной инвазии. Эффективность данных паразитологических методов прямо зависит от яйцепродукции гельминтов в момент исследования. Отсутствие яиц в пробах описторхозных больных может быть обусловлено:

• невозможностью обнаружения яиц у людей на ранней стадии заболевания, ко гда еще отсутствуют половозрелые мариты описторхисов, способные к яйцепродукции;
• цикличностью яйцепродукции гельминтов;
• неравномерным распределением яиц по содержимому толстой кишки;
• невысокой вероятностью обнаружения яиц паразитов при низкой интенсивности инвазии.

Поэтому для достоверного исключения описторхоза при обследовании больных может оказаться недостаточно даже многократной копроовоскопии или исследования образцов желчи на наличие яиц описторхисов. Необходимо диспансерное наблюдение в течение 4-6 месяцев, с контрольными исследованиями через 4 месяца: 3-кратное исследование кала и дуоденальное зондирование. Целесообразно длительное наблюдение пациентов после лечения (до 1,5 лет) с лабораторным контролем через 6-12-18 месяцев.

Первоначально применявшиеся в серологической диагностике описторхоза ре акция иммунодиффузии в геле и реакция непрямой гемагглютинации зарекомендовали себя недостаточно чувствительными, особенно при хронических стадиях заболевания. Кроме того, в данных методах используется визуальная (субъективная) оценка результата анализа, они не поддаются автоматизации и неудобны для проведения одновременно большого числа анализов. Этих недостатков лишен метод иммуноферментного анализа (ИФА), который в последнее время завоевывает все более прочные позиции в лабораторной диагностике. Чувствительность ИФА, как показали исследования, достаточна для детекции антител к антигенам описторхисов как в доимагинальный, так и в имагинальный период инвазии, а специфичность зависит от степени очистки антигена и качества конъюгата антител с ферментом, используемых для производства диагностического набора. Существенным дополнением к паразитологическим методам диагностики описторхоза являются иммунологические тесты, масштаб применения которых особенно возрос в последние годы. Суть их в выявлении в сыворотках крови обследуемых антител, специфичных к антигенам описторхисов.

В настоящее время осуществляется серийный выпуск трех тест-систем (ЗАО «Вектор-Бест»), предназначенных для проведения иммуноферментной диагностики описторхоза с определением IgM , IgG и ЦИК на разных стадиях заболевания:

• «Описторх- IgM - CTpHn » предназначена для выявления специфических к анти телу описторхиса иммуноглобулинов класса М, т.е. острой ранней фазы заболевания;
• «Тиатоп-стрип» - для выявления иммуноглобулинов класса G , т.е. острой, поздней и хронической стадий;
• «Описторх-ЦИК-стрип» - для выявления циркулирующих в крови специфических иммунных комплексов, состоящих из антигенов описторхисов, связанных с антителами.

Лечение описторхоза

Терапия описторхоза является сложной проблемой. Человек, зараженный описторхисами, сохраняет способность к повторным инвазиям в течение всей своей жизни. Причем каждая последующая инвазия ухудшает общее состояние организма и утяжеляет течение заболевания. Эффективность лечения будет зависеть от интенсивности инвазии, длительности болезни, степени нарушений в работе желудочно-кишечного тракта, возможности ре- и суперинвазии, уровня и полноценности подготовки к дегельминтизации. Существует обратная зависимость между интенсивностью инвазии и эффектом от антигельминтика. Чем больше описторхисов в хозяине, тем слабее эффект дегельминтизации, и наоборот.

Общепринятая позиция в терапии описторхоза заключается в стремлении освободить организм больного от паразита в короткий срок путем применения значительных доз гельминтоцидных средств (М.А. Литвинова, 2006). Совершенствование терапии в течение многих лет ограничивалось поисками новых, более эффективных гельминтоцидных препаратов, модификациями схем их применения. Предложенный алгоритм поэтапного лечения сохраняет свое значение и при описторхозе.

В настоящее время арсенал противоописторхозных средств ограничен. Раньше для лечения применяли хлоксил (гексахлорпараксилол) в суточной дозе для взрослых 60 мг/кг в течение 5 дней. Препарат назначали в 3 приема через 15-20 минут после еды, его следовало запивать молоком. Хлоксил поражает половозрелых описторхисов и не действует на их личинки. Недостаточная эффективность терапии хлоксилом, подтверждаемая возобновлением выделения яиц паразитов с калом и желчью, определяла необходимость повторных курсов, которые также не приводили в должному клиническому эффекту ( A . M . Бронштейн, 1982). Хлоксил снят с производства из-за токсического действия на печеночную клетку, сердечную мышцу, почки, желудок, кишечник (Д.Д. Яблоков, 1979; А.В. Лепехин с соавт., 1992), особенно в условиях повторных заражений.

Празиквантель (бильтрицид) является высокоэффективным, но дорогим препаратом германской фирмы BAYER и используется в дозе 4-60 мг/кг в сутки, максимальная доза - 75 мг/кг в сутки, в три приема с интервалом в 4 часа 1 день. В 36-67% случаев он токсически действует на внутренние органы и системы организма, и без того ослабленные паразитарной инвазией. Нежелательные реакции проявляются тошнотой, рвотой, болями в правом подреберье, кожным зудом, сыпью в виде крапивницы, отеком Квинке. Наблюдаются поражение печени, аллергические миокардиты, панкреонекроз, цитогенетические нарушения. То есть при достаточно высокой эффективности празиквантель обладает широким спектром токсического действия и имеет ряд противопоказаний, особенно в детской практике. Невозможно проведение повторных курсов лечения празиквантелем из-за развившихся побочных реакций. Лечение этим препаратом проводят только в стационарных условиях под прикрытием внутривенных инъекций, снимающих интоксикацию (А.В. Лепехин с соавт., 1992; A . M . Бронштейн, А.К. Токмалоев, 2002). После лечения возможно развитие постописторхозного синдрома, характеризующегося резким ухудшением самочувствия, что связано с нарушением равновесия «хозяин - паразит». Большую роль в развитии этого синдрома играет сопутствующий панкреатит, который развивается вторично на фоне выраженного холе стаза. Известно, что описторхи могут паразитировать в протоках поджелудочной железы. На сегодняшний день существуют препараты для лечения синдрома холестаза, к ним относятся гептрал, урсофальк (урсосан), галстена, тиоктацид. Для купирования проявлений панкреатита в последнее время с успехом применяют сочетание Н₂-блокаторов (ранитидин, ранисан, ульфамид, квамател) с ферментами (панкреатин, креон, панцитрат). При повышении уровня амилазы и высокой степени протеолиза целесообразно назначение ингибиторов протеаз (контрикал, гордокс, аминокапроновая кислота, метилурацил).

Токсичность лекарственных препаратов при описторхозе сделала стратегически оправданным поиск природных растительных средств. В качестве антигельминтного средства достаточно хорошо известна кора осины. Показано, что фармакологические свойства экстракта коры осины определяются комплексом биологически активных веществ. Антигельминтное действие обусловлено феногликозидами, производными салигенина - салицином, популином, тремулоидином, тремулацином, саликортином. Входящие в состав экстракта дубильные вещества, органические кислоты (бензойная, яблочная, аскорбиновая), горечи, эфирные масла, фермент саликоза обеспечивают желчегонные, противовоспалительные, бактерицидные, спазмолитические свойства препарата, улучшение аппетита (Лекарственные растения Сибири, 1991). В опытах in vitro показано противоописторхозное действие экстракта коры осины. Он проникает через кожно-мускульный мешок паразита, нарушает структуру его органов и вызывает гибель. На модели хронического описторхоза у золотистых хомячков, зараженных личинками описторхисов, показатель эффективности экстракта коры осины составил 73,5-83%.

Исследования действия экстракта коры осины на организм человека проведены в клиниках Сибирского государственного медицинского университета. В 1999 году в клинике инфекционных болезней экстракт назначали 106 больным хроническим описторхозом с длительностью заболевания от 1 до 25 лет. В клиническом течении гельминтоза зарегистрирована ведущая симптоматика, связанная с воспалением желчных ходов и желчного пузыря. Гельминтоцидная активность экстракта коры осины составила 79,1% (Патент РФ 2162701, 2001). Токсикологическое изучение экстракта коры осины показало, что он малотоксичен в условиях острого и хронического (2-месячного) эксперимента, лишен аллергизирующих свойств. Более того, экстракт способствует снижению проявлений реакции гиперчувствительности немедленного типа (О.Н. Бужак с соавт., 2001; Н.К. Бычкова, 1990; Н.К. Бычкова, 1999).

В детской клинике Сибирского государственного медицинского университета отмечены хорошая переносимость детьми экстракта коры осины, отсутствие побочных реакций, желчегонный и противовоспалительный эффекты. У большинства больных констатирована положительная динамика биохимических показателей желчи. Динамическое эхо-сканирование также выявило улучшение функционального состояния желчевыводящей системы, исчезновение или уменьшение признаков воспаления со стороны желчного пузыря; антигельминтная активность оценивалась через 6 месяцев и составила 72,8% (Н.К. Бычкова, 1990; Н.К. Бычкова, 1999).

В этой же клинике была доказана эффективность использования гепатопротектора лохеина (гепатосола)(экстракт солянки холмовой) в комплексной терапии больных хроническим описторхозом для профилактики гибели клеток печени, вызванной продуктами распада описторхисов в результате дегельминтизации экстрактом коры осины, а также для нормализации метаболизма печени. Лохеин (гепатосол) - высокоэффективный гепатозащитный препарат, оказывающий антиоксидантное, мембрано-стабилизирующее действие. Лохеин (гепатосол) способствует оптимизации функций печени, поджелудочной железы, желудочно-кишечного тракта (А.С. Саратиков, А.И. Венгеровский, B . C . Чучалин, 2002). На фоне приема лохеина (гепатосола) положительная динамика клинических симптомов (уменьшение или исчезновение болей, диспептических расстройств, астеновегетативных нарушений), лабораторных показателей крови (активность трансаминаз, щелочной фосфотазы, уровень и фракции билирубина и белка), а также эхо-сканирования наблюдалась значительно чаще, нежели в контрольной группе (дети, которым после дегельминтизации лохеин (гепатосол)не назначался) (Н.К. Бычкова, 1999; Л.В. Лукашова, 1995).

Достижением в лечении паразитарных инвазий является создание растительного средства экорсол. Он представляет собой гранулы светло-коричневого цвета, полученные из концентрата экстракта коры осины, лохеина и глюкозы в качестве наполнителя. Технология изготовления разработана ООО «Биолит». Эффективность препарата в различных регионах находится в пределах 70-90%. Существенным достоинством экорсола является его безопасность и отсутствие побочных реакций. Это дает возможность его многократного использования и обеспечения 100%) излечимости. При назначении экорсола отсутствует опасность передозировки. Входящий в состав экорсола лохеин устраняет токсическое влияние продуктов распада паразитов, и это важное преимущество экорсола по сравнению с празиквантелем (см. табл 3). Применение экорсола не требует ежедневного врачебного наблюдения, дегельминтизацию можно проводить ам булаторно. Но, несмотря на это, необходима консультация лечащего врача. Опистор хоз, особенно если он протекает годами, вызывает существенные повреждения в организме. Только врач может правильно оценить состояние всех органов и систем при длительной описторхозной инвазии и составить программу.

Таблица 3. Сравнительная характеристика БАД экорсол и празиквантеля

При описторхозе предполагается следующая схема дегельминтизации, основанная на использовании растительных средств.

I этап - подготовительный.

Необходимо по показаниям назначить спазмолитики, желчегонные, противовоспалительные средства, гепатопротекторы, адсорбенты и противоаллергические препараты. Длительность курса - 10-14-20 дней. Усилить действие экорсоламожно, сочетая его с БАД: гепатосол (лохеин), флорента, ахиллан, ширлайн(тюбажи) по показаниям.

1. Гепатосол (лохеин) - по 1 чайной ложке 3 раза в день за 30-40 минут до еды в те чение двух недель до начала приема экорсола.
2. Флорента-концентрат (адаптогенное средство) развести в 10 раз и принимать по 1 столовой ложке 3 раза в день до еды в течение двух недель до начала приема экорсола.
3. Ахиллан - 15 дней по 1 чайной ложке 3 раза в день до еды.

II этап - воздействие на паразитов.

1. Экорсол: взрослым - по 3 чайные ложки (без верха) 3 раза в день через 30-40 ми нут после еды; детям с 3 до 6 лет - по 1 чайной ложке 3 раза в день; детям от 6 до 12 лет - по 2 чайные ложки 3 раза в день. Курс - 7 дней.
2. Гепатосол (лохеин) - по 1 чайной ложке 3 раза в день в течение 7 дней.
3. Экстракт корня лопуха - в течение 7 дней по Viчайной ложки принимать 3 раза в день между едой.

III этап - восстановительный.

Необходимо помнить, что нужен хороший отток желчи для выведения погибших пара зитов. В терапию обязательно включить гепатосол (лохеин), ахиллан, ширлайн (тюбажи) по показаниям, флоренту, витамикс.

1. Гепатосол - по 1 чайной ложке 3 раза в день в течение трех недель.
2. Ахиллан - по 1 чайной ложке 3 раза в день в течение трех недель.
3. Флорента-концентрат в разведении 1:10 - 30 дней по 1 столовой ложке 3 раза в день до еды.
4. Витамикс - 30 дней по 1 чайной ложке 3 раза в день до еды.

Эффективность дегельминтизации оценивается через 6 месяцев. Этого времени достаточно, чтобы из гепатобилиарной системы отошли яйца паразитов, восстановилась нормальная работа желудочно-кишечного тракта. Самым объективным методом оценки дегельминтизации является дуоденальное зондирование желчного пузыря. В 15% случаев зондирования яйца описторхов вновь находятся в дуоденальном содержимом. В таких случаях рекомендуется проведение повторного курса.

Клиническая эффективность использования растительных антипаразитарных средств оценена в клиниках Сибирского государственного медицинского университета (Томск), в отделениях Центральной клинической больницы СО РАН. В поэтапном лечении описторхоза с включением в схему экорсола дегельминтная активность составила 85,5%, а при лечении бильтрицидом - 87,3%. Противоописторхозная активность экстракта коры осины подтверждена в эксперименте на модели хронического описторхоза у золотистых хомячков, показатель эффективности экстракта коры осины составил 73,5-83%). При хронических заболеваниях гепатобилиарной системы и подтверждении отсутствия обострений назначение экорсола приводило к значительному улучшению состояния пациентов. У лиц с гипомоторной функцией желчного пузыря незначительно уменьшились размеры печени (за счет снятия холестаза). При этом недостоверно изменились размеры желчного пузыря натощак и достоверно - через 40 минут после желчегонного завтрака. Это является свидетельством увеличения с 20 до 30% моторной функции желчного пузыря.

В клинике детских болезней (Н.К. Бычкова, 1999) при лечении детей, страдаю щих хроническим описторхозом, выявлены хорошая переносимость препарата, отсутствие побочных реакций, а также его желчегонный и противовоспалительный эффекты. По результатам фракционного дуоденального зондирования, проведенного сразу после лечения, у большинства больных установлена положительная динамика в биохимическом составе желчи. Динамическое эхо-сканирование также выявило улучшение функционального состояния желчевыводящей системы, исчезновение или уменьшение признаков воспаления со стороны желчного пузыря; антигельминтная активность составила 90%.

При этом доказана необходимость использования гепатопротектора гепатосола (лохеина) в комплексной терапии больных хроническим описторхозом для профилактики гибели клеток печени, вызванной продуктами распада описторхов в результате дегельминтизации экстрактом коры осины, а также для нормализации метаболизма печени. На фоне приема гепатосола (лохеина) положительная динамика клинических симптомов (уменьшение или исчезновение болевого синдрома, диспептического симптомокомплекса, астеновегетативных расстройств), лабораторных показателей крови (активность трансаминаз, щелочной фосфатазы; концентрация билирубина и его фракций; уровень холестерина; белковый спектр), а также эхо-сканирования наблюдалась значительно чаще, нежели в контрольной группе (дети, которым после дегельминтизации гепатосол (лохеин) не назначался). Практически все различия статистически значимы (Н.К. Бычкова, 1999). По результатам клинических испытаний эффективность применения экорсола при лечении описторхоза составила 72,8%, что существенно превосходит эффективность хлоксила и сопоставимо с действием наиболее эффективного антигельминтного препарата - празиквантеля.

У всех детей к 5-му дню приема фитопрепарата констатировалось снижение симптомов интоксикации, к концу курса комплексного лечения у 70% больных эти симптомы полностью исчезали. Нормализация размеров печени происходила на 4-5-й день приема фитопрепарата и отмечалась у всех больных, имевших до лечения увеличение ее размеров. Симптом Ортнера исчезал к концу фитотерапии в 92 % случаев,

симптомы Мэрфи, Менделя, Кача, Мейо-Робсона были обнаружены у отдельных детей и исчезали к концу полного курса комплексной терапии. При проведении хлоксил терапии имели место такие побочные проявления, как увеличение размеров печени (11% больных), появление болей в животе (8%), однократные повышения температуры (3%) и др. Улучшение состояния происходило большей частью позже на 3-4 дня, чем на фоне применения экорсола. Паразитологическая эффективность хлоксила составила 66,6%. У ряда детей до лечения мы не могли получить все порции желчи из-за спазма желчных протоков, желчного пузыря даже после соответствующей подготовки. После лечения фитопрепаратом почти у всех этих детей получены все порции желчи. При микроскопии желчи отмечалось меньшее количество лейкоцитов, песка, уменьшение количества яиц гельминтов, отсутствие описторхов у детей. Отхождение мертвых особей не наблюдалось. Наряду с этим отмечалась положительная динамика функционального состояния печени, нормализация показателей билирубина, трансфераз и других показателей. В некоторых случаях непосредственно после лечения отмечено незначительное повышение уровня непрямого билирубина (до 34 ммоль/л), что может быть объяснено умеренным гемолизом в результате токсического действия на эритроциты продуктов распада описторхов. Впоследствии (через 7-10 дней) уровень билирубина у этих больных нормализовался. Восстанавливалось функциональное состояние желудка, поджелудочной железы, улучшались обменные процессы миокарда.

На этапах дегельминтизации широко используются самые разные растительные средства - гепатосол (лохеин), флорента, ахиллан, витамикс, которые подробно описаны в разделе лечения лямблиоза. На фоне их дополнительного приема отмечена положительная динамика клинических симптомов, лабораторных показателей.

В клинике апробирован препарат популин, в состав которого входят экстракты коры осины, травы солянки холмовой и концентрат минеральной воды озера Шира. Популин, как биологически активная добавка к пище, использовался в составе комплексной терапии описторхозной инвазии. Популин назначался с бильтрицидом (50 мг/кг), спазмолитиками, гемодезом (энтеродезом), желчегонными и витаминами на фоне диетического стола № 5 по Певзнеру. Оценка эффективности популина в комплексной терапии методом углового преобразования Фишера показала, что по всем клиническим признакам статистическая достоверность по большинству их составляла более 95%. Что касается аллергических реакций, то отмечено их значительное уменьшение или исчезновение в течение месяца после лечения. Очевидна целесообразность использования в комплексной терапии хронического описторхоза растительного препарата популин.

В эндемическом по описторхозу Западно-Сибирском регионе дерматозы имеют тяжелое клиническое течение, нередко наблюдается резистентность в терапии (Л.М. Непомнящих, 2002). В связи с этим исследование ассоциации описторхоза и псориаза имеет важное значение в понимании патогенеза сочетанных системных заболеваний. У 72% больных псориазом и описторхозом обострения начинались спонтанно, у 56% отмечали внесезонность и увеличение частоты обострений, которые протекали тяжело и характеризовались резистентностью к терапии. После антигельминтной терапии псори аз с прогрессирующей и стационарной стадий перешел в регрессирующую, большая часть псоритических элементов, преимущественно на голенях, коленных суставах, полностью разрешилась. Исчезли явления острого воспаления, уменьшились инфильтрация и шелушение, значительно сократилась общая площадь поражения кожи. Наилучший эффект отмечен при лечении экстрактом коры осины (популин) ввиду его наименьшего токсического воздействия в сравнении с хлоксилом и бильтрицидом.

Для устранения кожных проявлений описторхоза, уменьшения зуда возможно применение кремов специального назначения солхинол ипикладол.

Крем солхинол устраняет раздражение, шелушение и зуд, смягчает кожу, препятствует агрессивному воздействию на кожу внешних факторов (вода, синтетическая одежда, моющие и чистящие средства). Крем представляет собой мелкодисперсную массу с запахом полевых трав. В его составе эплир ( экстракт полярных липидов иловых сульфидных грязей), экстракт корня солодки голой, экстракт эхинацеи пурпурной. Благодаря этим компонентам крем обладает противовоспалительным, антимикробным, антиаллергическим, противозудным действием.

Крем пикладол является противовоспалительным, успокаивающим зуд, смяг чающим кожу средством, рекомендуемым в комплексном лечении псориаза. Ускоряет процесс заживления кожи, делая ее более устойчивой к растрескиванию. В состав крема входят деготь берестовый, экстракт травы чистотела большого, экстракт пихты сибирской, пихтовое масло, солидол очищенный. Улучшает кровоснабжение тканей, стимулирует регенерацию эпидермиса.

Клиническая эффективность применения данных кремов составляет 78-84%, что доказано на базе кожно-венерологического диспансера (г.Томск).

Предложенные средства и схемы лечения с учетом их высокой эффективности, безопасности, отсутствия побочных действий, многопланового положительного воздействия на организм, доступной цены и возможности выбора перспективны и имеют право на существование для использования в качестве монотерапии и для комбинированной терапии.

Профилактика. Основой личной профилактики описторхоза является исключение из пищи зараженной рыбы. Обеззараживание достигается термической обработкой (варка не менее 20 минут с момента закипания), консервирование карповых рыб замораживанием (7 часов при температуре в теле рыбы -40 °С, 32 часа при -28 °С), копчением, солением (в растворе соли с плотностью тузлука с первого дня посола 1,20 г/л при +20 °С, продолжительность посола от 10 до 40 суток в зависимости от веса рыбы).

Для предохранения от заражения следует также:

• предупреждать загрязнение водоемов яйцами паразитов (т.е. не допускать попадания фекалий в реки, пруды и другие водоемы);
• соблюдать правила разделки рыбы: иметь для сырой рыбы отдельные нож, тарелку, доску; разделка должна производиться на отдельном столе, так как разбрызгивание мелких капель, чешуи и мелких частиц мышечной ткани рыбы может привести к обсеменению личинками стола, чистой посуды и готовых блюд;
• не пробовать сырую рыбу и рыбный фарш на соленость и готовность;
• не давать сырую рыбу домашним животным, т.к. они тоже являются рас пространителями описторхоза;
• проводить целенаправленную санитарно-просветительскую работу среди детей и взрослых.

ЛИТЕРАТУРА

Авдюхина Т.Н., Константинова Т.Н., Кучера Т.В., Горбунова Ю.П. Лямблиоз: Учеб. по собие. - М., 2003. - 34 с.

Бронштейн A . M ., Токмалоев А.К. Паразитарные болезни: протозоозы и гельминтозы. - М.: BINOM , 2002. - 302 с.

Бужак О.Н., Лепехин А.В., Саратиков А.С, Бужак КС, Кощевец Е.С., Одинцова Л.Н. Предварительные данные о терапевтической эффективности водного экстракта коры осины при хроническом описторхозе // Сибирский журнал гастроэнтерологии и гепато логии.-2001.-№11.

БычковаН.К. Противоописторхозные свойства экстракта коры осины: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. - Томск, 1990.

Бычкова Н.К. Фитотерапия паразитарных заболеваний желчевыводящей системы у де тей: Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. - Томск, 1999.

Инфекционные болезни у детей / Под ред. Тимченко В.Н., Быстрицкой Л.В. - СПб.: СпецЛит, 2001.-559 с. Лекарственные растения Сибири / Под ред. Куминова А.В. - Новосибирск: Новь, 1991. - 420 с.

Лепехин А.В., Мефодьев В.В., Филатов ВТ., Бужак КС Эпидемиология, клиника и профилактика описторхоза. - Томск, 1992. - 229 с.

Лушакова Л.В. Лечение хронического описторхоза препаратом из растительного сырья и оценка его эффективности: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. - Томск, 1995.

Машковский М.Д. Лекарственные средства: В 2 т./ - М.: Новая волна, 2002. - Т.1. - 520 с; Т.2. - 570 с.

Онищенко Г.Г. О мерах по усилению профилактики паразитарных болезней в России // Мед. паразитология. - 2003. - № 3. - С. 3 - 7.

Патент РФ 2162701 «Способ получения средства, обладающего противоописторхозным действием» // БИ. - 2001. - №4.

Поляков В.Е., Лысено А.Я. Гельминтозы у детей и подростков. - М.: Медицина, 2003. - 250 с.

Руководство по инфекционным болезням / Под ред. Лобзина Ю.В., Казанцева А.П. - СПб., 2000.-713 с.

Самарина В.Н., Сорокина О.А. Детские инфекционные болезни. - М.: BINOM , СП.: Невский Диалект, 2000. - 317 с.

Саратиков А.С, Венгеровский А.И., Чучалин B . C . Экстракт солянки холмовой (лохеин) - эффективная защита печени. - Томск, 2002. - 112 с.

Сергиев В.П. Паразитарные болезни сегодня и завтра // Качество жизни: Медицина. - 2005.-№ 1(18).-С.10-15.

Сергиев В.П. Регистрируемая и истинная распространенность паразитарных болезней // Мед. паразитология. - 1992. - № 3. - С.З - 5.

Справочник ВИДАЛЬ. Лекарственные препараты в России: Справочник. - М.: Астра- ФармСервис, 2003. - 1488 с.

Сушко ЕЛ., Матвеев В.А., Тупкова Л.М. Инфекционные болезни детей. - Минск: Высш. шк. 1997.-332 с.

Торопова Н.П., Сафронова Н.А, Синявска О.А., Плотникова И.А., Попова С.Д., Черно ва Н.Ф., Кириллов КВ., Струин Н.Л.,. Феденко Л.А. Дерматозы и паразитарные болезни у детей и подростков: Аспекты патогенеза, клиники, диагностики, лечения и профилак­ тики: Практическое пособие. - Екатеринбург: Изд-во Урал. Гунта, 2004. - 60 с. Яблоков Д.Д. Описторхоз человека. - Томск: Изд-во Том. ун-та, 1979. - 237 с.

ПРИЛОЖЕНИЕ. Рекомендуемая схема комплексной терапии описторхоза

Общие рекомендации:

• Соблюдать правильную технику разделки рыбы.
• Выдерживать правила термической обработки рыбы.
• Не пробовать сырую рыбу и рыбный фарш на соленость и готовность.
• Выбирать надежный способ соления рыбы.
• Не давать сырую рыбу домашним животным.

* Рекомендуется на 3 этапе в схему включить энтеросорбент (4-5 дней).

Контроль эффективности через 6 месяцев после окончания схемы: 3-х кратно кал на яйца описторхов, дуоденальное зондирование.

При наличии желчекаменной болезни обязательна консультация с лечащим врачом

Рекомендуемое количество препаратов по схеме:

ГЕПАТОСОЛ (90 г) - 3 УПАКОВКИ
АХИЛЛАН (90 г) - 2 УПАКОВКИ + (30 г) - 1 УПАКОВКА
ШИРЛАЙН (30 г) - 1 УПАКОВКА
ЭКОРСОЛ (42 г) - 3 УПАКОВКИ (ДЛЯ ВЗРОСЛЫХ) 1-2 УПАКОВКИ
ЭКСТРАКТ КОРНЯ ЛОПУХА (75 мл) - 1 ФЛАКОН
ВИТАМИКС (90 г) - 2 УПАКОВКИ
ФЛОРЕНТА (50 мл) - 6 ФЛАКОНОВ ИЛИ (200 мл) 2 ФЛАКОНА