Паразитарные инвазии: лямблиоз (брошюра)

Государственное учреждение “Научно-исследовательский институт клинической и экспериментальной лимфологии СО РАМН”

ООО “Биолит”

Лимфосанация и оздоровительная медицина

ПАРАЗИТАРНЫЕ ИНВАЗИИ: ЛЯМБЛИОЗ, ОПИСТОРХОЗ

Новосибирск 2006 г

ВВЕДЕНИЕ

По оценкам специалистов, ежегодное число заболевающих паразитарными болезнями в России превышает 20 миллионов человек и имеет тенденцию к увеличению (В.П. Сергиев, 1992, 2005; Г.Г. Онищенко, 2003). Заболевания людей вызывают 287 видов гельминтов и около 70 видов патогенных простейших. В России обнаружено около 70 видов гельминтов, паразитирующих у человека, из них более 30 имеют массовое распространение, но только 11 гельминтозов официально регистрируются. По числу больных паразитарные болезни уступают только респираторным инфекциям, причем их массовое распространение регистрируется во всех регионах мира. По данным ВОЗ, гельминтозы стоят на третьем месте по числу больных. По величине наносимого здоровью людей ущерба гельминтозы входят в четыре ведущие причины среди всех болезней и травм.

Паразитами, т. е. организмами, которые постоянно или временно используют организмы других видов в качестве среды обитания или источника пищи, являются все без исключения возбудители болезней человека, животных, растений. В сложившейся практике болезни, вызываемые вирусами, риккетсиями и бактериями, называют инфекционными; болезни, возбудителями которых являются патогенные грибы, - микозами, а к собственно паразитарным болезням, по существующей терминологии, относят только протозоозы, вызываемые патогенными одноклеточными организмами - простейшими, и гельминтозы (глистные инвазии), возбудители которых - паразитические черви, или глисты.

Наибольший интерес представляют два паразитарных заболевания. Это - лямб лиоз, вызываемый простейшей Lamblia intestinalis , и описторхоз, вызываемый трематодой Opisthorchis felineus . Наиболее массовой из числа учитываемых официальной статистикой в России протозойных инфекций является лямблиоз. За 10 лет регистрация лямблиоза в целом по стране увеличилась в 2 раза. Весь нозоареал описторхоза находится на территории бывшего СССР, особенно в бассейне рек Оби, Иртыша, Камы, Днепра, Волги, Дона и др. Им поражены широкие слои населения, и заболеваемость имеет тенденцию к увеличению. Данные о заболеваемости часто занижены из-за скрытого течения паразитозов, изначально протекающих чаще всего по хроническому варианту под маской самых разных заболеваний. Симптоматика их связана с поражением отдельных органов и систем. Клинические проявления обусловлены многолетним присутствием возбудителя в организме больного (при отсутствии специфического лечения), что определяется продолжительностью жизни паразита или частыми реинвазиями, интенсивностью инвазии и характером иммунного ответа больного.

Лечение паразитарных болезней - сложная задача. Решение ее связано не только с проведением специфической антипаразитарной терапии, но и с поиском новых альтернативных средств и методов лечения, которые были бы менее токсичны и не требовали бы стационарного лечения. Среди них следует выделить растительные средства, которые обладают полифункциональным действием, что определяет их применение и при паразитарных заболеваниях. Проведенные исследования показали их эффективность, что является основанием для широкого внедрения в практику лечения паразитарных болезней. Информированность врачей о существовании разных подходов к профилактике и лечению позволит уменьшить реальную опасность для населения в отношении паразитозов.

ЛЯМБЛИОЗ

Возбудитель лямблиоза - Lambliaintestinalis - простейшее, обитающее в организме человека в просвете тонкой кишки. Этот возбудитель впервые обнаружен в фекалиях человека с диареей и описан Антоном Ван Левенгуком в 1681 г. В 1859 г., под названием Cercomonas intestinalis , эти жгутиковые простейшие были подробно описаны в Д.Ф. Лямблем (1824 - 1895), который наблюдал их в фекалиях детей с диареей в клинике Праги. В 1882 г. Kunstker дал название этого возбудителя - Giardia . Семь лет спустя Blanchard безуспешно попытался в память Д.Ф. Лямбля дать родовое название Lamblia . Это название не прижилось из-за несоответствия законам биологической номенклатуры, и сегодня во всем мире это простейшее имеет название Guardia lamblia ( G . intestinalis , G . duodenalis ), название Lamblia intestinalis применяется в некоторых странах СНГ и Восточной Европы. Более 200 лет отделяет открытие возбудителя от установления связи его с болезнью человека. Лямблии являются представителями одной из самых ранних ветвей филогенетического дерева эукариотов. Лямблии обладают также особенностями, свойственными прокариотам, свидетельствующими об их древнем происхождении (отсутствие митохондрий, нитронов в генах и др.).

В настоящее время морфологически надежно дифференцируются только три ви да лямблий: L . intestinalis , L . muris , L . agilis . Данные последних генетических исследований позволяют идентифицировать по меньшей мере семь основных генетических подтипов внутри вида L . intestinalis . Инфекция лямблиями включает две линии малых подтипов (А и В). Организмы типа А-1 встречаются среди людей и животных и представляют зооносный тип инфекции. Как бы то ни было, скорее всего, L . intestinalis является не одним видом, а видовым комплексом. В связи с этим изучение этиологической структуры лямблий человека и животных требует тщательных исследований.

Эпидемиология лямблиоза

Лямблиоз распространен повсеместно. Наряду с человеком L. intestinalis поражает различные виды животных: этот возбудитель обнаружен у собак, кошек, кроликов, морских свинок и других млекопитающих. Цистами от человека в эксперименте удалось заразить крыс, песчанок, морских свинок, собак, енотов, горного барана, муфлонов. Не удалось экспериментальное заражение хомяков, лабораторных мышей, домашних овец, крупного рогатого скота. В последние годы особый интерес вызывают бобры как возможный источник заражения человека при водных вспышках лямблиоза. Имеются сообщения об индуцировании лямблиоза двум из трех добровольцев, проглотивших цисты лямблий от бобра. Изучение этиологической структуры лямблий человека и животных требует дальнейших исследований. Существуют свидетельства об ограниченной встречаемости зооносного лямблиоза у людей. Заражающая (инокуляционная) доза составляет порядка 10 - 100 цист, поэтому даже минимального фекального загрязнения факторов передачи достаточно для заражения.

Источником инвазии служат человек и животные, однако человеку принадлежит ведущая роль. Зараженные человек и животные выделяют зрелые инвазионные цисты. Период выделения у человека цист начинается в среднем на 9 - 12-й день после зара жения и может длиться многие месяцы. Прелатентный период укорачивается при заражении большими дозами возбудителя. Цисты лямблий выделяются из организма как беспрерывно (у 4,7% больных), так и прерывисто (у 95,3%). Выделение цист происходит волнообразно. Периоды выделения чередуются с периодами затихания процесса, при этом продолжительность пауз между выделением цист составляет от 1 до 17 дней. Полагают, что причина прерывистого выделения лямблий - изменение иммунореактивного состояния организма. Некоторые исследователи связывают цикличность выделения лямблий с сезонностью (увеличение в сентябре-октябре, летом и зимой) и харак тером питания (преимущественно углеводистая пища способствует размножению лямблий).

При однократном заражении инвазия длится в среднем 6 месяцев. Наиболее опасен как источник инвазии больной в период стихания диареи, так как именно в этом время начинает выделяться пропагативная стадия возбудителя - цисты. В 1 г фекалий содержится до 22 млн жизнеспособных цист, а в среднем - 1,8 млн цист. С учетом устойчивости цист лямблий к воздействию внешней среды, особенно при нарушении гигиенических мероприятий, становится очевидной высокая степень вероятности заражения всех членов семьи, детей в детских дошкольных коллективах. Лямблии выявлялись у 100% детей, имеющих вредную привычку держать палец во рту, грызть ногти, карандаши, ручки и т.д. Наиболее значимы в качестве источника инфекции дети в возрасте 8 -14 лет, что обусловлено активным их участием в домашней работе, уходе за младшими детьми и др.

Одно из последних исследований (З.Б. Красный, 1990) показало, что по характеру выделения цист лямблий и, следовательно, по роли в распространении их инвазированные люди подразделяются на 3 типа.

I тип характеризуется небольшим количеством непродолжительных пауз (1-2 дня), значительной интенсивностью выделения цист. В среднем число цист в препарате не мене 2 в поле зрения, а часто 10 и более. Исключение ауто- и реинвазии не влияет на характер выделения лямблий.

II тип - продолжительность пауз возрастает до 5 - 6 дней, число их увеличивается, а число цист не превышает 3 - 5 в поле зрения. При исключении ауто- и реинвазии интенсивность выделения лямблий снижается.

III тип - средняя интенсивность инвазии - менее 0,7 цист в поле зрения, продолжительность пауз 10-12 дней, периоды выделения цист короткие - 1 - 2 дня. Исключение ауто- и реинвации ведет к постепенному (за 30 - 53 дня) освобождению от
лямблий. Очевидно, что наиболее эффективными источниками инвазионного начала
является I тип выделителей цист лямблий.

Механизм передачи инвазии - фекально-оральный, пути распространения возбудителя - контактный, пищевой, водный. Известны случаи анально-орального зара жения среди гомосексуалистов. Контактно-бытовой путь наибольшее значение имеет в детских учреждениях, где возбудитель передается при участии персонала. В качестве факторов передачи важную роль играют ковры, игрушки, туалеты, а наиболее активные факторы передачи - руки детей и персонала. Пищевой путь наиболее частый, т.к. цисты лямблий хорошо сохраняются в пыли, плохо вымытых овощах, ягодах, зелени, на шерсти домашних животных. Лямблионосители могут инфицировать любые продукты (готовые блюда, молоко, творог - здесь цисты могут сохранять жизнеспособность от 6 часов до 2 суток). Описано большое число вспышек лямблиоза, связанных с водным путем распространения. Известны случаи заражения в бассейнах, через воду открытых водоемов и водопроводную воду.

В окружающей среде цисты лямблий выживают достаточно долго. Оптимальными являются температура 2 - 6°С и относительная влажность воздуха 80 - 100%. В песчаной почве цисты лямблий остаются жизнеспособными при этом 9-12 суток, в черноземе - 9 - 75 суток. В водопроводной и прудовой воде цисты лямблий выживают в течение 35-86 дней, особенно хорошо они выживают в воде при температуре от +4 до +20 °С. Кипячение приводит к быстрому отмиранию цист, при +55 °С цисты отмирают уже через 5 минут. Цисты лямблий устойчивы к хлору: при концентрации 1 мг хлора на 1 л воды цисты погибают лишь через 72 часа (водопроводная вода по Госстандарту имеет концентрацию хлора 0,3 - 0,5 мг на 1 л). Замораживание цист до -13 °С снижает жизнеспособность цист до 1%. Высушивание цист лямблий на воздухе в течение 24 часов приводит к их полной гибели. Цисты лямблий устойчивы к ультрафиолетовому облучению. В сточной воде, подвергающейся очистке и обеззараживанию в малогабаритных очистных сооружениях, цисты лямблий выживают до 120 дней. В молочных продуктах цисты могут выживать до 112 дней. На картоне, стекле, металле, полимерах цисты выживают до 20 суток. На продуктах, таких как хлеб, яблоки, варе ный картофель, цисты выживают несколько часов, а при большой влажности и дольше. Насекомые также могут способствовать распространению цист лямблий. Их обнаруживали в кишечнике мух, тараканов, мучных хрущаков, навозных жуков. Проходя через пищеварительный тракт этих насекомых, цисты лямблий не утрачивали жизнеспособности.

Морфология. Жизненный цикл лямблий

Лямблии относятся к типу простейших, классу жгутиковых и имеют две стадии развития: вегетативную форму и цисту. Вегетативная форма (трофозоит) - активная, подвижная, имеет грушевидную форму, длину 9-21 мкм, ширину 5-15 мкм. Тело двусторонне симметричное, грушевидной формы в спинно-брюшной проекции и ковшеобразное в боковой. В цитоплазме у переднего конца тела находятся два ядра с крупными удлиненными кариосомами. Трофозоит имеет четыре пары симметрично расположенных жгутиков, каждый из которых начинается от самостоятельного базального зерна у переднего конца тела. По средней линии тела спереди назад параллельно друг другу проходят два тонких аксостиля. Дорсальная сторона тела выпуклая, вентральная уплощена, и на передней расширенной стороне имеется так называемый «присасывательный диск», образуемый жесткой кутикулой с отогнутыми бортами, которые, захватывая микроворсинки щеточной каемки, удерживают паразита на поверхности слизистой оболочки. Таким образом, прежнее представление о присасывании лямблий к слизистой оболочке кишечника оказалось неверным. Центральные жгуты выполняют функцию насоса, откачивающего жидкость из-под купола диска. Лямблия откачивает раствор питательных веществ из промежутков между ворсинками, используя его для контактного пищеварения. У человека максимум численности лямблий приходится на верхние 2,5 м длины тонкого кишечника. Здесь же наиболее высока интенсивность контактного пищеварения и всасывается большая часть углеводов, белков, жиров, витаминов, минеральных солей и микроэлементов. В отличие от бактерий, которые не могут поглощать продукты гидролиза пищевых веществ из пространства между ворсинками из-за их плотного прилегания друг к другу, лямблии способны поглощать питательные вещества и различные ферменты непосредственно из щеточной каемки и, следовательно, могут вмешиваться в процесс мембранного пищеварения и нарушать его (Т.Н. Авдюхина, Т.Н. Константинова, Т.В. Кучеря и др., 2003). В более поздние периоды лямблии перемещаются из проксимальных в средние или дистальные отделы тонкой кишки. Возможность паразитирования лямблий в желчных путях, желчном пузыре отрицается большинством исследователей. Концентрированная желчь оказывает губительное действие не только на лямблий, но и на других простейших.

Образование цист из трофозоитов стимулируется высоким уровнем секреции желчи и происходит в дистальном отделе тонкой кишки и в ободочной кишке. Цисты имеют овальную форму, их размеры 8-12 х 7-10 мкм. В цисте происходят процессы подготовки к продольному делению, при этом ядра и другие органоиды удваиваются. В зрелых цистах содержится четыре ядра и несколько аксоном, располагающихся продольно. Цисты обнаруживаются уже в верхних отделах тонкого кишечника, но наибольшее количество их концентрируется в слепой кишке, где они накапливаются. Процесс образования цист занимает 12-14 часов, в то время как образование трофозоитов из цист длится не более 10 минут.

Лямблии размножаются в зоне максимального их количества в тонком кишечнике, где происходит бинарное деление вегетативных особей. Размножение вегетативных форм и инцистирование лямблий - независимые процессы. Лямблии - паразиты, приспособленные к обитанию на поверхности щеточной каемки тонкого кишечника, поэтому весьма сомнительны предположения о возможности существования их в каких-либо иных органах.

Нормальная жизнедеятельность лямблий в тонком кишечнике зависит от состояния пищеварительной системы (Т.И. Авдюхина и соавт., 2003). Голодание хозяина резко сокращает число лямблий. Богатая углеводами диета способствует быстрому увеличению количества лямблий, преимущественно белковая диета угнетает паразита. Желчь в низких концентрациях стимулирует развитие и размножение лямблий. Свойственная организму детей высокая интенсивность пристеночного пищеварения является одной из причин их большей пораженности по сравнению со взрослыми. Это подтверждается тем, что у детей с целиакией, при которой понижается уровень пристеночного пищеварения, лямблиоз встречается крайне редко. Находки лямблий у взрослых часто сопровождаются патологией желудочно-кишечного тракта, связанной с повышением уровня пристеночного пищеварения, у таких больных лямблиоз с трудом излечивается специфическими медикаментами. Благоприятствуют развитию лямблиоза резекция желудка и снижение кислотности желудочного сока.

Клинические проявления лямблиоза

Международный код классификации болезней учитывает лямблиоз под номером 007.1. Под лямблиозом Всемирная организация здравоохранения подразумевает (1988): 1) любой случай инвазии лямблиями (бессимптомный или с клиническими проявлениями), метод диагностики - исследование фекалий и исследование дуоденального содержимого; 2) лямблиоз с клиническими проявлениями - лямблиоз, сопровождающийся диареей, болями в области живота или дискомфортом желудочно-кишечного тракта, которые проходят после специфического лечения, метод диагностики - исследование фекалий и дуоденального содержимого, а также клиническое обследование до и после лечения.

Выделяют две основные формы:

• первичная инвазия (острый лямблиоз), чаще встречается у детей раннего возраста;
• затяжное рецидивирующее течение (хронический лямблиоз).

Многолетние наблюдения показали, что диагноз «острый лямблиоз», или «первичная инвазия лямблиями», не фиксируется. Между тем первичное инфицирование детей уже на первом году жизни чаще всего происходит в семье. Период инкубации продолжается от 1 до 4 недель. Течение процесса может быть острым, хроническим и латентным. Симптоматика зависит от возраста и интенсивности инвазии. Анализ современных данных о клиническом течении лямблиоза позволяет сделать вывод, что основным клиническим проявлением лямблиоза является длительная диарея. Другие симптомы и признаки могут быть или отсутствовать, их значимость для диагностики требует дальнейшего изучения, особенно в эндемичных территориях, где из-за наличия у жителей иммунитета клинические проявления инвазии могут варьировать в значительной мере. Существует более полная классификация лямблиоза, предусматривающая характер клинических проявлений и преимущественную патологию того или иного органа или системы.

КЛИНИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ЛЯМБЛИОЗА

1. Лямблиоз без клинических проявлений (латентный).
2. Лямблиоз с клиническими проявлениями (манифестный).

• Кишечная форма:
  функциональные расстройства кишечника (дуоденит, энтерит, дуоденогастральный рефлюкс, гастроэнтерит).
• Билиарно-панкреатическая форма:
  дискенезия желчевыводящих путей, диспанкреатизм, реактивный панкреатит.
• Форма с внекишечными проявлениями:
  нейроциркуляторная дисфункция, астеноневротический синдром, аллергические проявления.
• Смешанная форма.

Клинические проявления лямблиоза многократно пересматривались и переоце нивались. Острый период характеризуется диареей, тошнотой, анорексией, резкими болями в верхней и средней эпигастральной области, вздутием кишечника. Очень характерным признаком острой фазы лямблиоза является непереносимость лактозы. Острый период длится обычно несколько дней, после чего лямблиоз чаще всего переходит в подострую или хроническую стадию, для которых характерны кратковременные обострения, проявляющиеся прежде всего в появлении жидкого стула и вздутии кишечника. При этом часты жалобы на головную боль, потерю в весе, повышенную утомляемость.

Выделяют две основные формы кишечного лямблиоза:

1) первичная инфекция с диареей, клиническими и лабораторными признаками нарушения всасывания в пищеварительном тракте. Течение этой формы лямблиоза кратковременное, обычно происходит быстрое самостоятельное купирование болезни или она легко поддается лечению;

2) затяжное рецидивирующее течение, которое встречается чаще всего у больных с нарушением резистентности слизистой кишечника специфической или неспецифической природы. Развитие этой формы возможно даже при благоприятных санитарно-гигиенических условиях среды пребывания человека. Лямблиоз также может проте кать в субклинической и бессимптомной формах. Частота встречаемости клинически выраженного лямблиоза составляет 13-43% от всех инвазированных, субклинического - 49%, бессимптомного - 25-28%. Частота носительства достигает 5% (Нидерланды).

Первичная инвазия, особенно у детей, обычно сопровождается выраженными клиническими симптомами. В эндемичных районах многие случаи заболеваний, преж де всего у взрослых, протекают бессимптомно. Период клинической инкубации составляет от 1 до 4 недель, чаще всего 2 недели, однако во время вспышек он может сокращаться до 5-10 дней. Наиболее частые проявления инвазии - тошнота, вздутие и урчание в животе и частый зловонный стул бледного цвета, во многих случаях пенистый, с примесью слизи. Прием пищи нередко сопровождается появлением тошноты и развитием диспептических явлений, отрыжкой, изжогой, что беспокоит больного в течение нескольких дней или сохраняется до трех месяцев. У детей и у взрослых с особой предрасположенностью заболевание может протекать длительно и напоминать по клиническому течению хронические истощающие поносы (целиакия). Расстройства функции кишечника при лямблиозе могут носить длительной и рецидивирующий характер. Другими клиническими проявлениями лямблиоза являются боли в животе (чаще в области пупка с иррадиацией вправо), головные боли, раздражительность, снижение работоспособности. Характерна связь боли с приемом пищи. Наиболее выраженные клинические проявления совпадают с периодами максимальной интенсивности цистовыделения. Лямблиоз часто сопровождается снижением массы тела, которая быстро приходит к норме после излечения.

В течение 2-3 суток все проявления могут регрессировать за счет очищения кишечника и снижения интенсивности инвазии лямблиями. Однако в последующем размножение сохранившихся инцистированных форм лямблий приводит к нарастанию их числа, особенно если не происходит выработки антител при снижении иммунологической реактивности. При этом большинство детей страдали острым гастроэнтеритом, имели симптомы мальабсорбции, был дефицит иммуноглобулинов (в основном класса А). При биопсии тонкой кишки выявлено увеличение числа лимфоцитов. Внут-риэпителиальный лимфоцитоз был существенно более выраженным при лямблиозе, чем при гастроэнтеритах другой этиологии, и составлял при остром лямблиозе 11 лимфоцитов на 100 энтероцитов, при хроническом лямблиозе - 6 на 100, при гастроэнтеритах другой этиологии - 2 на 100.

У взрослых с лямблиозом наиболее часто отмечаются боли в правом подребе рье, горечь и сухость во рту, тошнота, неустойчивый стул, боли в эпигастральной области, реже беспокоят боли вокруг пупка, снижение аппетита, головные боли и головокружение. У большинства больных на языке имеется желтоватый налет, отмечается болезненность при пальпации в точке проекции желчного пузыря, эпигастральной области.

Хронический «персистирующий» лямблиоз сопровождается полисимптомати кой со стороны кожи. Существует тесная взаимосвязь между степенью выраженности дерматологических симптомов лямблиоза, длительностью персистирования лямблий и способностью организма к самоочищению, т.е. состоянием адаптационных систем, системы иммунной защиты. Осмотр и пальпаторное исследование кожи целесообразно проводить при дневном освещении после полного раздевания ребенка.

Среди дерматологических проявлений лямблиоза можно выделить следующие: бледность кожных покровов, особенно лица, отмечается почти у всех больных, порой при парадоксально высоких показателях гемоглобина; неравномерная окраска кожи («разноцветная кожа») и иктеричный ее оттенок, появляющиеся уже в первые годы за болевания лямблиозом; как следствие холестаза на фоне дискинезий желчевыделитель-ной системы, а также выраженной эндогенной интоксикации; фолликулярный точечный кератоз - постоянный «дерматологический» симптом при лямблиозе, характеризующийся появлением гиперкератических пробок выводных протоков сальных и потовых желез на фоне нарастающей общей сухости кожи, преимущественно на разгиба-тельных поверхностях рук, ног, боковых поверхностях живота, области крестца и т.д.; поражение красной каймы губ - частый симптом при лямблиозе у детей и подростков, выраженный от легкой сухости и шелушения, на что иногда больные не обращают внимания, до хейлита с трещинами, заедами, шелушением периоральной зоны. Лямблиоз может сопровождаться субфебрилитетом. Некоторые клиницисты выделяют неврологическую форму лямблиоза в связи с тем, что он часто сопровождается невротическими симптомами - слабостью, быстрой утомляемостью, раздражительностью, плаксивостью, головными болями, голово-кружениями, болями в области сердца, в некоторых случаях эти симптомы являются преобладающими. Не зря называли лямблии «паразитом тоски и печали».

Со стороны сердечно-сосудистой системы наиболее часто описываемый сим птом при лямблиозе - экстрасистолическая аритмия, юношеская гипертония. Лямблиоз может быть причиной развития синдрома раздраженной кишки (СРК), часто встречающегося, но редко диагностируемого нарушения. СРК нарушает качество жизни человека, нередко сопровождается депрессией.

Известны также клинические формы лямблиоза с преобладанием аллергических проявлений в виде неукротимого кожного зуда, крапивницы, бронхиальной астмы и астматического бронхита, эозинофильных легочных инфильтратов, иногда упорных блефаритов. Кожные проявления исчезали сразу или в течение одного года после окончания специфического лечения.

В ряде исследований, проведенных по методу случай-контроль, было подтвер ждено, что при сочетании у детей лямблиоза с анемией после проведения курса этиотропного лечения лямблиоза уровень гемоглобина восстанавливался до нормального, начиная с 15-го дня после окончания лечения лямблиоза.

Диагностика лямблиоза

Предварительный диагноз «лямблиоз» основывается на жалобах и клинических проявлениях. Решающее значение имеет лабораторная диагностика. Результаты общего анализа крови, УЗИ печени, желчевыводящих путей и поджелудочной железы, исследования дуоденального содержимого, исследования фекалий больного на цисты лямблий и иммуноферментный анализ на антитела к лямблиям в крови оцениваются в комплексе. Каждый из этих методов не дает 100% информации, они взаимно дополняют друг друга ( A . M . Бронштейн, А.К. Токмалоев, 2002). Диагноз обязательно должен быть подтвержден результатами лабораторного паразитологического исследования, которое входит в перечень обязательных исследований, проводимых клинико- диагностическими лабораториями. Материалом для исследования являются пробы фекалий и дуоденального содержимого. В дуоденальном содержимом обнаруживаются только вегетативные формы лямблий. В плотных, оформленных фекалиях обнаруживаются только цисты, а в жидких и полуоформленных в различных соотношениях могут быть обнаружены цисты и вегетативные формы.

Клиническими показаниями к обследованию для исключения лямблиоза являются:

• наличие заболеваний пищеварительного тракта, тенденция к их хроническому течению с частыми обострениями;
• нейроциркуляторная дисфункция, особенно в сочетании с желудочно-кишечными нарушениями;
• стойкая эозинофилия крови;
• аллергические проявления.

Микроскопическое исследование дуоденального содержимого не дает особых преимуществ перед исследованием фекалий и даже в некотором смысле уступает по следнему по эффективности в тех случаях, когда лямблии паразитируют только в средних и дистальных отделах тонкой кишки, до которых не доходит олива зонда. Отмечаемое некоторыми специалистами предпочтение в отношении исследования на лямблии дуоденального содержимого связано с тем, что здесь меньше артефактов, затрудняющих просмотр препарата, по сравнению с фекалиями, а также с тем, что при наличии лямблиоза в дуоденальном содержимом паразиты находятся постоянно, а с фекалиями выделяются иногда с большими перерывами (от нескольких дней до 2 недель). Именно поэтому для повышения эффективности диагностики при наличии показаний следует проводить многократные исследования проб кала - от 2-3 до 6-7 раз с интервалами в 1-2 дня. Однако в большинстве случаев цисты лямблий в кале обнаруживаются уже при первом исследовании.

Движение вегетативных форм простейших является одним из самых характерных и отличительных их свойств, которое позволяет установить правильный диагноз, поэтому основным правилом является исследование абсолютно свежего материала. Промежуток времени между взятием материала и его исследованием не должен превышать 15-20 минут. Вегетативные формы простейших чувствительны к воздействию химических веществ, поэтому пробы следует собирать в чистую сухую посуду. Даже незначительные остатки дезинфекантов вызывают гибель вегетативных форм простейших, что может помешать диагностике.

При необходимости хранения исследуемого материала используются различные консерванты, в которых хорошо сохраняются вегетативные формы и цисты лямблий. Одним из часто применяемых консервантов является консервант Сафаралиева: сернокислый цинк - 16,5 г, формалин концентрированный - 100 мл, фенол кристаллический -25 г, уксусная кислота концентрированная - 50 мл, метиленовый синий - 1-2 г, вода дистиллированная - до 100 мл. Консервант разливают во флаконы по 2-3 мл, куда собираются пробы фекалий. Пробы можно хранить при комнатной температуре. Перед исследованием материал, заключенный в консервант, не встряхивают. Каплю осадка пипеткой переносят на предметное стекло. Для увеличения вероятности обнаружения паразитов в кале можно использовать растительную биоактивную добавку танаксол, принимая в течение 2-3 дней.

Пробы фекалий должны исследоваться разными способами, которые включают: метод нативного мазка (для обнаружения наряду с цистами и трофозоитов), исследова ние мазка, окрашенного раствором Люголя, методы обращения (при которых трофо зоиты погибают). При использовании любого метода необходимо определять интенсивность инвазии, например подсчитывая число паразитов в 1 поле зрения.

Нативный мазок. Исследование проводится сначала под малым увеличением, затем под большим увеличением микроскопа с окуляром х10. Освещение не должно быть очень ярким. При правильном освещении даже при малом увеличении можно увидеть вегетативные стадии и цисты простейших. Однако для точного диагноза препарат просматривают под большим увеличением (ок. х10, объект. ^х40).

Мазок, окрашенный раствором Люголя. Раствор Люголя имеет следующий состав: кристаллический йод - 2 г, йодид калия - 5 г, дистиллированная вода - 100 мл. Вначале растворяют йодистый калий, затем добавляют йод. Раствор хранят в темном месте. На стекло с нативным мазком, на край покровного стекла, наносят каплю раствора Люголя и выжидают 1-2 минуты, пока мазок равномерно окрасится. Цисты при этом окрашиваются в равномерно золотистый цвет, ядра видны лучше (вегетативные стадии погибают и определяются с трудом).

Методы концентрации цист являются более эффективными.

Метод механического осаждения. 1 г фекалий размешивают в 10 мл воды, полученную взвесь процеживают через материю (стираная хлопчатобумажная ткань или марля), разливают в 2 центрифужные пробирки и центрифугируют при 1000 об/мин в течение 1 минуты. Затем исследуют осадок.

Метод формалин-эфирного обогащения. В центрифужную пробирку наливают 5-6 мл раствора формалина, вносят частицу фекалий величиной с горошину, тщательно размешивают, добавляют 2 мл эфира, закрывают пробирку пробкой, энергично встряхивают в течение 1 минуты и центрифугируют пробирку 1 минуту при 2500 об/мин или 3 минуты при 1500 об/мин. После центрифугирования в пробирке видны 4 слоя: верхний - эфир, ниже - детрит, далее - формалин и на дне - осадок. Цисты оседают на самом дне пробирки. Деревянной палочкой или петлей осторожно отделяют детрит от стенок пробирки и, быстро перевернув пробирку, аккуратно сливают надосадочную жидкость. Затем пробирку ставят в штатив, пипеткой берут каплю осадка и наносят на предметное стекло, добавляют каплю раствора Люголя, размешивают, накрывают покровным стеклом и микроскопируют.

Показано, что исследование секрета двенадцатиперстной кишки, полученного с помощью трехканального зонда в условиях вакуума, значительно более эффективно для обнаружения лямблий, чем исследование дуоденального содержимого, полученного традиционным зондированием.

Иммунодиагностика. На основе иммуноферментного анализа с использованием тест-системы «Лямблия АТ-стрип» (ЗАО «Вектор-Бест») выявляются антитела к анти генам лямблий в сыворотке крови обследуемых лиц.

Лечение лямблиоза

Лечение лямблиоза является сложной проблемой из-за резкого снижения иммунной защиты организма и возникновения сопутствующей патологии разных органов и систем, ограниченного выбора высокоэффективных и одновременно малотоксичных антипротозойных препаратов, высокого уровня реинфицирования, возможного появления форм паразитов, устойчивых к использующимся многие годы лекарственным препаратам.

Терапия лямблиоза, как и других паразитарных болезней, проводится поэтапно, включая подготовительный, собственно антипаразитарный и восстановительный периоды. На каждом этапе используется широкий набор лечебных средств, отбор которых определяется индивидуально в зависимости от степени тяжести заболевания и клинических его проявлений.

Существует алгоритм трехэтапного лечения паразитарных инвазий, предложенный Н.П. Тороповой и соавт (2004).

Первый этап (2-4 недели) - подготовительный, в который необходимо осуществить элиминацию избытка биологически активных веществ, детоксикацию, устранить явления холестаза и моторно-эвакуаторных нарушений пищеварительного тракта, оказать гепатопротекторное воздействие и улучшить механизмы иммунной защиты макроорганизма. Это достигается при выполнении определенных рекомендаций по рациональному питанию, применению энтеросорбентов (отруби, угли, полифепан, смекта, лактрофильтрум и др.), холеретиков, холикинетиков и спазмолитиков (зифлан, но-шпа, урсосан, галидор, раствор сорбита 10%, холензим, лиобил, аллохол, фламин, одестон и др.), пищеварительных ферментов (мезим форте, панкреатин, фестал), гепатопротекторов (зифлан, урсосан, эссенциале форте, гептрал и др.), послабляющих средств (раствор сернокислой магнезии, кофеол, лактулоза).

Непременным условием подготовительного этапа является обеспечение ритмичного пассажа кишечного содержимого и желчеотделения. Это важно, так как высокая концентрация желчи сама по себе губительно действует на многих простейших; восстановленная перистальтика желудочно-кишечного тракта уменьшает интоксикацию, которая имеет место при запорах у пациента.

Важную роль в подготовке и лечении протоозов, особенно лямблиоза, играют диетические мероприятия, ограничение поступления простых углеводов в пищу. На фоне воспалительного процесса в кишечнике, особенно у детей раннего возраста, раз вивается синдром вторичной лактазнои недостаточности и целиакии - от стертых до выраженных форм. Результатом этого является образование большого количества промежуточных Сахаров в просвете кишечника больного, создающих питательную среду для простейших и условно-патогенной флоры, которая обильно пролифелирует, усиливая воспалительный процесс. Разорвать этот порочный круг невозможно без назначения безлактозной и аглютеновой диеты как минимум на 3-6 месяцев. При этом из рациона ребенка исключают цельное молоко или производят его замену соевыми (соял, просоял, нутрисойя и др.), низколактозными (AL 110) смесями, гидролизатами коровьего молока (алфаре, нутримиг и т.п.), резко ограничивают или исключают продукты, содержащие глютен (хлебобулочные и макаронные изделия, все крупы, кроме рисовой, гречневой и кукурузной). Рекомендуются кислое питье (клюквенные, брусничные морсы при их переносимости, кефир), овощные гарниры к мясу (Н.Ф. Чернова, И.А. Плотникова, Н.П Торопова, и др., 2001).

При подготовке к специфическому лечению детей, страдающих атопическим дерматитом на фоне лямблиоза, следует уделить внимание дезинтоксикации. При проведении дезинтоксикации используются как энтеросорбенты (табл.1), так и инфузионная терапия, причем при лечении гельминтозов предпочтительнее использовать гемодез, 5% раствор глюкозы, физиологический раствор.

Таблица 1. Энтеросорбенты, рекомендуемые детям

Имеется опыт использования рисовой сорбции, в том числе при лечении больных паразитозами (Н.П. Торопова и соавт., 2002).

Методика рисовой сорбции заключается в применении около 2,5 кг обычного риса. Две столовые ложки риса вечером залить холодной водой. Утром рис промыть холодной водой и залить приблизительно 0,6 л кипятка, кипятить 2 минуты. Воду слить через край кастрюли; второй раз залить 0,6 л кипятка, кипятить 2 минуты. Воду слить и в третий раз залить 0,6 л кипятка, кипятить 2 минуты, после чего рис откинуть на дуршлаг. Горячий рис переложить в пиалу (чашку). Съесть натощак, медленно прожевывая (ощущение очищения слизистой щек, десен), после этого 4 часа не пить (!), не принимать пищу (!). Курс 45 дней. Последний день отметить в календаре и повторить (второй курс) через 6 месяцев. Так же провести рисовую сорбцию в течение 45 дней, отметить последний день в календаре. Третий курс провести через год. После утреннего риса питание обычное, следует исключить алкоголь (взрослым). Поскольку сорбция предполагает выведение некоторых микроэлементов (К, Mg , Fe и др.) и ферментов, необходимо принимать поливитамины с микроэлементами, по показаниям - мезим форте, фестал, витамикс, флавигран.

Макмирор для санации лямблиоза желательно назначать после 3-4-й недели рисовой сорбции или на фоне ее проведения. При этом первый прием макмирора осуществлять после обычного завтрака (в 11-12 часов), а не в утренние часы.

Второй этап (продолжительность зависит от вида возбудителя паразитоза) включает непосредственное воздействие на паразита и его элиминацию из организма. При этом необходимо предотвратить запуск аллергических реакций и осуществить мембраностабилизирующую терапию за счет использования соответственно антигистаминных средств - блокаторов Hi гистаминных рецепторов (супрастин, телфаст, эриус, зиртек, фенистил и др.) и стабилизаторов мембран тучных клеток и базофилов (налкром, задитен, кетотифен). Лечение лямблиоза требует определенных знаний и умений врача. Обзор литературы по химиотерапии лямблиоза Л.М. Гордеевой (1976) свидетельствует, что существует не один десяток лекарственных препаратов, позволяющих освобождать организм от лямблий, но в медицинской практике используются немногие.

В настоящее время имеется ряд препаратов для специфической противолямблиозной терапии. При выборе препарата для лечения лямблиоза необходимо иметь в виду, что в последние годы появилось большое количество штаммов паразитов, устойчивых к ранее длительно применявшимся препаратам (производные нитроимидазола, фуразолидон и др.). Кроме того, помимо высокой противолямблиозной активности, препарат должен обладать хорошей переносимостью и быть безопасным, поскольку речь идет часто о лечении детей и очень часто - детей раннего возраста.

Макмирор (нифуратель) - производное 5-нитрофурана - в последнее время все шире применяется для лечения лямблиоза у детей и взрослых, поскольку полностью соответствует высоким требованиям по эффективности и безопасности, предъявляемым к такого рода препаратам. В отличие от других производных нитрофурана, нифуратель содержит тиоэфирную группу ( SCH ), благодаря которой существенно расширяется спектр противомикробного и противопротозойного действия препарата и повышается его эффективность. Препарат быстро всасывается, достигая максимальной концентрации в плазме в течение 2 часов. Выводится из организма главным образом почками. Механизм действия нифурателя заключается в блокировании ряда энзимных цепочек и ингибировании синтеза белка в рибосомах на самых ранних этапах трансляции (в отличие от других антибактериальных средств, действующих на белковый синтез). Эта особенность его механизма действия препятствует появлению устойчивых штаммов микроорганизмов и развитию перекрестной резистентности к антибиотикам. Биодоступность препарата превышает 95%, терапевтическая концентрация поддерживается в течение 8-10 часов.

Для лечения лямблиоза назначается: взрослым - по 400 мг 2-3 раза в день в течение 7 дней, детям - из расчета 15 мг/кг массы тела 2 раза в сутки в течение 5-7 дней.

Нифуратель малотоксичен, не имеет тератогенного и канцерогенного эффектов, что позволяет применять его для лечения детей и беременных. В качестве побочных эффектов в редких случаях может отмечаться ощущение дискомфорта в желудочно-кишечном тракте и редко - аллергические высыпания. Частота побочных эффектов не превышает 2%. Эффективность при лечении лямблиоза составляет 96-98%. Если же препарат оказался неэффективным, то возможно назначение повторного курса через 2-3 недели. Проведение повторного лечения в той же дозировке обеспечивает практически 100% эффективность.

Метронидазол - Metronidazolum (син. Flagyl, Trichopol, Efloran, Clont, Motronil и др.) избирательно токсичен для анаэробных микроорганизмов, ингибируя ДНК. Обладает мутагенностью, способен потенцировать эффекты проникающей радиации на клетки опухолей. Препарат горький на вкус, хорошо всасывается при оральном введении. Абсорбция почти полностью завершается в тонком кишечнике, и лишь небольшое количество его поступает в толстый кишечник. Максимальная концентрация препарата создается в крови через 3 часа. Биодоступность составляет 100%, период полувыведения из плазмы - 8-10 часов. Около 10% препарата связывается с белками плазмы. Метронидазол хорошо проникает в ткани и жидкости организма, включая вагинальный секрет, семенную жидкость, слюну, проникает через гематоэнцефалический барьер, создавая терапевтические концентрации в цереброспинальной жидкости, в значительных количествах секретируется с грудным молоком, проходит через плаценту, поэтому женщинам в период беременности и лактации назначать его нельзя. Выводится препарат главным образом почками, а также с желчью и калом, при этом 15-58% вещества экскретируется в неизменном виде, а остальная часть - в форме метаболитов.

При лямблиозе известны две основные схемы применения метронидазола: 1) назначается в дозе 400 мг 3 раза в сутки в течение 5 суток; 2) применяется в течение 10 дней, при этом суточная доза для взрослых составляет 500 мг, для детей - из расчета 5 мг на 1 кг массы тела 3 раза в день (максимальная суточная доза для детей до 10 лет -300 мг).

Наиболее часто развивается тошнота, рвота, анорексия, болезненность в области живота, металлический привкус во рту. Менее выраженными бывают головные боли, головокружения, онемение конечностей, боли в суставах, мышцах, уртикарная сыпь, зуд и гиперемия кожи, возможно развитие стоматитов, гингивитов, циститов. Редким осложнением является развитие периферической нейропатии и эпилептических судорог. Прием метронидазола может провоцировать развитие тетурамоподобных реакций у лиц, употребляющих алкоголь. Частота возникновения тех или иных побочных явлений при лечении лямблиоза метронидазолом составляет 15-30%.

Препарат нельзя назначать пациентам с повышенной чувствительностью к это му веществу, а также беременным женщинам и в период лактации (при необходимости лечения матери ребенка переводят на искусственное вскармливание). В период лечения метронидазолом нельзя принимать алкоголь.

Ниридазол - Niridazolum (син. Ambilhar) при оральном назначении всасывается из желудочно-кишечного тракта в течение нескольких часов и быстро метаболизируется в печени, но достаточное время удерживается в крови в виде метаболитов, выделяясь из организма почками и с фекалиями. Моча окрашивается в темно-бурый или даже черный цвет и приобретает неприятный запах. Выделение окрашенной мочи начинается в среднем через 3 часа после приема препарата и продолжается 24-36 часов.

Препарат назначается орально в суточной дозе 25 мг/кг массы тела, в несколько приемов. Курс лечения составляет 5-7 дней, в редких случаях его продлевают до 10 дней. Наиболее часты расстройства со стороны желудочно-кишечного тракта - тошнота, рвота, боли в животе. Чаще эти осложнения возникают у взрослых, чем у детей. Чтобы уменьшить вероятность и частоту побочных явлений, препарат следует принимать после еды. К тяжелым осложнениям при лечении ниридазолом относятся поражения центральной нервной системы. Прием препарата может провоцировать развитие головных болей, головокружений, бессонницы, эпилепсии, психозов. Побочное действие ниридазола чаще наблюдается у больных с нарушением функции печени, что необходимо учитывать при использовании этого препарата в странах с тропическим климатом, где часты поражения печени паразитарной и алиментарной природы. Через 1-2 дня после терапии ниридазолом могут возникнуть изменения со стороны сердца: тахикардия, нарушения проводимости нервно-мышечных импульсов. У пациентов с дефицитом глюкозо-6-фосфат-дегидрогеназы лечение ниридазолом может привести к гемолизу. Видимо, препарат оказывает иммуносупрессивное действие. Препарат противопоказан при тяжелых поражениях печени и нервной системы, эпилепсии и психических расстройствах. Во всех случаях терапии ниридазолом следует назначать антигистаминные препараты.

Орнидазол (Тиберал, Tiberal ) - сходный с метронидазолом препарат. Высокая его концентрация в плазме крови создается уже через 1-2 часа после перорального приема. 85% препарата выделяется в течение первых 5 суток после приема (63% с мочой и 22% с фекалиями, 4% выводится с почками в неизмененном виде). Препарат совместим с приемом алкоголя, не имеет тератогенного эффекта. Взрослым и детям с массой более 35 кг - 3 таблетки однократно вечером. Детям с массой до 35 кг препарат назначается из расчета 40 мг/кг массы тела однократно. Побочные эффекты встречаются примерно у 15% пациентов. Отмечают нейротоксичность, проявляющуюся в виде головокружения и миалгий, иногда развиваются тошнота и рвота. У детей возможно деление суточной дозы на 2-3 приема, что уменьшает риск побочных явлений (Н.П. Торопова и соавт., 2002). Противопоказания: индивидуальная чувствительность к препарату, беременность и кормление грудью.

Тинидазол (син. Tinidazolum Fasigin , Tricanics , Tridasol ) является производным имидазола, имеющим структурное сходство с метронидазолом. Плохо связывается с белками плазмы крови и поэтому присутствует в крови на 88% в свободном состоянии, обеспечивающем высокую активность. Взрослым назначают либо довольно длительный курс - по 0,15 г 2 раза в сутки в течение 7 суток, либо используют краткую однодневную схему лечения: 50 мг/кг 1 раз в сутки. В целом тинидазол переносится несколько лучше, чем метронидазол, но имеет сходные с ним побочные эффекты. Возможны небольшое и обратимое увеличение концентрации печеночных ферментов и билирубина в крови, а также преходящая лейкопения и нейропения. У некоторых больных лямблиозом после лечения наблюдается незначительное увеличение числа эозинофилов по сравнению с исходным. Противопоказаниями к приему препарата являются беременность и период кормления грудью, тяжелые нервные заболевания, например эпилепсия и невриты. Для лечения детей в возрасте до 5 лет тинидазол не рекомендуется.

Фуразолидон - Furazolidonum принимается внутрь после еды. Взрослым назначают 0,1 г 4 раза в сутки, детям - из расчета 10 мг/кг массы тела, суточную дозу дают в 3^1 приема. Курс лечения - 7 дней. Относительно часто появляется тошнота и рвота, снижается аппетит. В отдельных случаях развиваются аллергические реакции в виде кожных поражений. Для их уменьшения назначают антигистаминные препараты, хлорид кальция, витамины группы В. При резко выраженных побочных явлениях препарат отменяют. Следует учитывать, что фуразолидон является ингибитором моноаминоксидазы и должны соблюдаться меры предосторожности.

В последние годы широкое распространение в лечении лямблиоза у людей (и животных) приобрели ингибиторы тубулина бензимидазольного ряда (альбендазол, пирантел и др.). Эти препараты значительно безопаснее, чем традиционно применяемые нитроимидазолы (метронидазол, ниридазол) и удобны для массового применения. Однако до настоящего времени точные схемы приема этих препаратов не отработаны, к тому же их применение должно быть многократным.

Альбендазол и его метаболиты проникают в разные участки трофозоитов лямблий. Сравнительное изучение чувствительности к метронидазолу и альбендазолу 11 изолятов лямблий, взятых от больных, пролеченных ранее метронидазолом, проведенное на модели новорожденных мышей, показало, что все изоляты оказались клинически устойчивы к метронидазолу, в то время как чувствительность к альбендазолу сохранялась. Альбендазол может оказаться перспективным препаратом для лечения лямблиоза, особенно в сочетании с гельминтозами в дозе 400 мг 1 раз в сутки в течение 5 суток. Однако применение этого препарата для лечения лямблиоза требует дальнейшего изучения.

Пирантел. Лечение пирантелем микст-инвазий (аскаридоз+лямблиоз, энтеробиоз+лямблиоз), проведенное у детей, показало, что этот препарат оказался эффективным и для лечения лямблиоза, что позволяет продолжить попытки одновременного лечения этих распространенных инвазий проверенным и малотоксичным препаратом.

Наряду со специфическим лечением назначается диета с включением энтеросорбентов (вязкие каши, сухофрукты, печеные яблоки и др.), ограничивается употребление сахарозы, животных жиров, крепких бульонов, острой и соленой пищи. Назначаются современные энтеро- и газосорбенты. При синдроме мальабсорбции показана заместительная ферментотерапия. При выявлении дисбиоза кишечника проводится соответствующая терапия по индивидуальным схемам. Назначается комплекс витаминов.

Обязателен контроль эффективности лечения. После окончания курса лечения любым из перечисленных препаратов необходимо проведение контрольного паразитологического обследования. Диспансерное наблюдение проводится по клиническим и эпидемиологическим показаниям и назначается индивидуально по усмотрению лечащего врача. Можно рекомендовать в случаях упорного длительного течения лямблиоза, а также у ослабленных и принадлежащих к группе длительно и часто болеющих лиц, срок наблюдения до 6 месяцев с 2-3-кратным исследованием проб фекалий, клиническим обследованием.

Третий этап (4-8-10 недель) - восстановительный, когда на фоне продолжающейся элиминации биологически активных веществ, детоксикации осуществляется повышение иммунной защиты, восстановление функции печени, поджелудочной железы и других органов и систем. Данный этап предполагает выполнение рекомендаций по рациональному питанию, применению энтеросорбентов, рисовой сорбции, желчегонных препаратов, гепатопротекторов, иммуномодуляторов и средств неспецифической защиты - препаратов цинка (цинктерал, сульфат цинка).

Большое значение придается также режиму и характеру питания, о чем сказано выше. Рекомендуются ежедневное употребление салатов из свеклы и отвара свеклы, брусники, клюквы; фитотерапия - прием отвара березовых почек в течение 2-3 недель, после перерыва - 10-12-дневный курс отвара толокнянки (по данным литературы, при этом создается среда, способствующая разрушению цист лямблий).

Повышение иммунитета и создание условий, ингибирующих размножение лямблий в кишечнике. С целью повышения различных звеньев иммунитета можно использовать нуклеинат натрия, 15% раствор димефосфона, диуцифон (под контролем иммунограммы). Как средство неспецифической защиты рекомендуется сера очищенная, 0,25% раствор сульфата цинка, семя тыквы (75-100 г очищенного семени за 30 минут до еды один раз в 10-20 дней). Показано применение 20% спиртовой вытяжки прополиса по 5 капель два раза в день в течение 2 месяцев.

Терапевтический эффект наблюдается у 92-95% больных. Но вместе с тем врачи нередко встречаются с повторным (до 5-6 раз в течение нескольких лет) выделением лямблий у одного и того же больного. Считается, что при выделении лямблий в срок до 3 недель после химиотерапии можно говорить о рецидиве, а в более поздние сроки - о реинфекции.

Одним из самых эффективных путей оздоровления является широкое применение природных корректоров функций органов и систем организма человека. Они представлены широким ассортиментом так называемых биоактивных добавок к пище (нутрицевтики и парафармацевтики). Поиск новых растительных биоактивных добавок специализированного назначения представляется исключительно важным. Среди них особый интерес вызывают биологически активные добавки, которые можно использовать на разных этапах антипаразитарной терапии. Их отличает отсутствие тяжелых побочных эффектов, присущих синтетическим лекарственным средствам.

В подготовительный период к терапии нужно организовать быт так, чтобы предупредить реинвазию. Именно по этой причине добиться успеха не всегда легко. Часто приходится повторять 2 и 3 курса терапии. Необходимо тщательно собрать анамнез, оценить санитарно-гигиенический уровень пациента, условия проживания, конкретные пути заражения, оценить тяжесть инвазии и правильно выбрать тактику лечения и реабилитации конкретного больного. Каждый пациент - это единственный и неповторимый «вариант лямблиоза». 50% успеха в лечении заболеваний желудочно-кишечного тракта - это правильное питание.

Положительным в решении задач подготовительного периода является использование растительных биоактивных добавок. Наиболее оправданно дополнительное применение растительных биологически активных добавок ахиллан и гепатосол (лохеин), которые расширяют ассортимент средств в плане выбора.

Действующими веществами ахиллана (экстракт травы тысячелистника) являются алкалоид ахиллеин, витамин К, сесквитерпены, полисахариды, эфирное масло (основной компонент хамазулен), дубильные вещества, сапонины, микроэлементы. В качестве наполнителя используется сорбит пищевой или глюкоза. Ахиллан оказывает гепатопротективное (ускоряет репарацию язвенного дефекта и восстанавливает слизистую оболочку желудка), противовоспалительное, спазмолитическое и болеутоляющее, желчегонное, крововосстанавливающее, антиоксидантное действия. Угнетает секрецию соляной кислоты и пепсина, стимулирует выработку муцина и улучшает качественный состав желудочной слизи, ускоряет эвакуацию содержимого желудка и кишечника, оказывает умеренное слабительное действие, устраняет синдром раздраженного кишечника. Применяют ахиллан по 2 г (1 чайная ложка) гранул на 1 прием, предварительно растворив в 100 мл теплой воды, 3 раза в день за 15-20 минут до еды.

Гепатосол (лохеин) представляет собой экстракт солянки холмовой, оказывающий гепатопротекторное действие наряду с антиоксидантным и иммунотропным свойствами, а также нормализует моторику желчевыводящих путей и улучшает функцию поджелудочной железы (А.С. Саратиков и соавт., 2002). Принимается гепатосол по 1 чайной ложке 3 раза в день. Токсикологическое исследование экстракта солянки холмовой свидетельствует, что этот препарат не токсичен. Под влиянием гепатосола у пациентов с хроническим гепатитом наблюдалась положительная динамика в клинической картине заболевания, по данным ультразвукового исследования, уменьшение или нормализация размеров печени на фоне исчезновения или снижения интенсивности желтухи. Редукция синдромов цитолиза и холестаза у большинства больных начиналась с 12-16-го дня и характеризовалась снижением в 2-2,3 раза активности трансаминаз; в 1,2-1,4 раза щелочной фосфатазы и уровня общего и прямого билирубина.

На этапе собственно антипаразитарного лечения используется растительная биоактивная добавка танаксол плюс в качестве монотерапии или в сочетании с лекарственным синтетическим препаратом в зависимости от степени тяжести заболевания.

В состав танаксола плюс входят экстракты полыни обыкновенной, солянки холмовой, тысячелистника и пижмы обыкновенной, каждый из которых обладает полифункциональным действием.

Пижма обыкновенная - многолетнее травянистое растение. Ее соцветия содержат эфирное масло (в его составе сесквитерпеновые лактоны, туйон), алкалоиды, горькое вещество танацетин, флавоноиды (кварцетин, изорамнетин, апигенин, лютеолин, диометин, акацетин и их гликозиды), фенолкарбоновые кислоты (кофейная, хлорогеновая, изохлорогеновая), полисахариды, дубильные вещества, витамин С, каротин. Употреблялась пижма обыкновенная как глистогонное средство, а также при заболеваниях желудочно-кишечного тракта, эпилепсии, истерии, водянке, малокровии, сердцебиении, при головных болях, подагре, ревматизме, трихомонадном кольпите. Установлены желчегонные и сильные фитонцидные свойства пижмы, благодаря которым она используется при лечении холецистита и гепатита.

Полынь обыкновенная - многолетнее травянистое растение. В ней обнаружены эфирное масло, содержащее цинеол, борнеол и кетон а-туйон. В полыни обыкновенной содержатся дубильные вещества, флавоноиды (аянин, рутин, 3-О-гликозид кверцитина), тиамин, витамин С, каротин, холин, производные кумарина (кумарин, умбеллиферон, эскулетин, скополетин и др.), инулин. Полынь использовали в народе как горько-пряное, возбуждающее аппетит и улучшающее пищеварение средство. Ее применяли против лямблий, аскарид и ленточных глистов (Лекарственные растения Сибири, 1991).

Солянка холмовая - однолетнее полукустарниковое растение, которое положительно влияет на морфофункциональные и метаболические изменения в печени, обладает антиоксидантным и иммунотропным свойствами. Солянка холмовая используется в качестве гепатопротектора при острых и хронических гепатитах, жировом гепатозе, хронических холециститах, начальной стадии цирроза печени. Экстракт солянки холмовой снижает частоту и интенсивность болей, прекращает тошноту, неприятный привкус во рту, чувство тяжести и дискомфорта в правом подреберье. Он нормализует моторику желчевыводящих путей, что обуславливает его эффективность при дискенезиях и улучшает функцию поджелудочной железы (А.С. Саратиков, А.И. Венгеровский, В.С Чучалин, 2002).

Тысячелистник обыкновенный - многолетнее растение. Оно содержит гликоалколоид ахиллеин, эфирное масло (содержащее хамазулен, камфору, цинеол, изовалериановую кислоту, ментол, эвгенол и др.), фитонциды, смолы, дубильные вещества, флавоноиды, органические кислоты, витамины С, К, каротин и значительные количества алюминия, хрома, железа, меди, марганца и калия.

Ахиллеин повышает свертываемость крови и способствует эпителизации эрозий и язв, хамазулен обладает противовоспалительным и антиаллергическим действием, флавоноиды - спазмолитической активностью. Его применяют для улучшения пищеварения, как болеутоляющее при хронических колитах, гастритах и язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. Установлено, что настой травы тысячелистника проявляет желчегонную активность. Сок растения, смешанный с медом, пьют по 3 чайные ложки в день для улучшения аппетита и обмена веществ, при болезнях печени. Кашицей из свежего тысячелистника лечат экзему. В народной медицине Латвии чай из тысячелистника считают необходимой составной частью повседневной диеты, обеспечивающей долголетие. Тысячелистник служит предметом экспорта, как сырье для получения азулена - эффективного средства лечения лучевых поражений, опухолей и как антисептическое средство.

БАД к пище Танаксол плюс - продукт с желчегонным, противолямблиозным, гепатопротекторным, спазмолитическим, противовоспалительным, обезболивающим, мягким слабительным действием. Эти свойства гармонично сочетаются в танаксоле плюс и оказывают комплексное оздоравливающее действие на желудочно-кишечный тракт, гепатобилиарную систему и элиминацию паразита.

Для снятия интоксикации, сопутствующей антипаразитарной терапии, рекомендуется экстракт корня лопуха. Он содержит полисахарид инулин (до 45%), протеин (до 12,5%), эфирное бардановое и жирное масло (до 0,17%), дубильные вещества, горечи, пальмитиновую и стеариновую кислоты, ситостерин, стигмастерин, фитостерин (алкалоид, обладающий противоопухолевым действием), слизи, смолы. Лопух богат такими микро- и макроэлементами, как медь, титан, бор, марганец, стронций, цинк, олово, ванадий и железо. Экстракт корня лопуха способствует детоксикации крови (связывает свободный аммиак и другие токсические продукты в крови и переносит их к почкам), обладает потогонным, мочегонным, желчегонным, слабительным, жаропонижающим, противовоспалительным свойствами, усиливает антитоксическую функцию печени. Способ применения: 1/2 чайной ложки экстракта растворить в 1 стакане теплой воды, принимать 3 раза в день.

Лечение считается успешным при ликвидации жалоб, клинических симптомов, хороших лабораторных показателях (результаты дуоденального зондирования, показатели периферической крови, отрицательные 3-кратные анализы на яйца глист и простейшие методом обогащения) (В.Е Поляков, А.Я. Лысенко, 2003).

В восстановительном периоде ассортимент биоактивных добавок расширяется. Наряду с биологически активными добавками ахилланом игепатосолом можно использовать флоренту, ширлайн, витамикс, энтеросорбенты, решающие задачи восстановительного периода по улучшению функционирования желудочно-кишечного тракта, гепатобилиарной системы, восполнения дефицита жизненно важных минералов, нутриентов.

Ширлайн - природное слабительное средство, которое представляет собой лечебную минеральную воду озера Шира, содержит уникальный набор макро- и микроэлементов и органических соединений. Вода является природным слабительным средством, не вызывающим отрицательных побочных действий. Ширлайн получен по технологии вакуумного выпаривания минеральной воды, позволяющей полностью сохранить минеральные и органические вещества. Используется в качестве слабительного средства для очистки организма и в комплексной терапии для снижения веса, для проведения тюбажей. Обычно применяют 4 г (2 чайные ложки без верха) ширлайна, растворенного в 1 стакане теплой кипяченой воды. Для очистки организма следует принимать 1 стакан раствора натощак. Действие раствора проявляется в среднем через 20 минут и более после приема. Для проведения тюбажа больной выпивает натощак 100-150-200 мл раствора и укладывается на правый бок с теплой грелкой в области проекции желчного пузыря. При приеме следует учитывать противопоказания: желчекаменная болезнь с частыми коликами, закупоркой желчных протоков, наличием крупных камней; заболевания желудочно-кишечного тракта и печени в период обострения.

Флорента представляет собой концентрированный экстракт зелени пихты сибирской (Abiessibirica). Флорента содержит полифенолы, фитонциды, макро- и микроэлементы в виде органических комплексов металлов (медь, алюминий, никель, марганец, железо, кобальт, цинк, кальций, селен, барий, серебро). Препараты пихты сибирской обладают адаптогенным действием, повышая устойчивость организма человека в экологически неблагоприятных условиях. Они оказывают стимулирующее действие на кроветворение, иммунную систему, процессы регенерации, обладают антимикробным, противовоспалительным, гепатопротекторным, противоязвенным, радиозащитным действием, санируют дыхательные пути и желудочно-кишечный тракт. Экстракт пихты эффективен в качестве профилактического средства при вирусных, простудных заболеваниях, при повышенной утомляемости, авитаминозах.

Флорента рекомендуется для иммуностимуляции и усиления эффекта медикаментозной терапии. Используется концентрат, который разводят питьевой водой в 5-10 раз и принимают полученный раствор по 1-2 столовой ложке (для взрослых) или по 1 чайной ложке (для детей) 3 раза в день перед едой в течение месяца. Повторный курс проводить через 2-3 месяца.

Витамикс состоит из концентрированных соков ягод клюквы, облепихи, свеклы, плодов лимона, экстракта побегов курильского чая, сухой молочной сыворотки, меда алтайского. В качестве наполнителя используются глюкоза или сорбит. Содержит биологически активные вещества: бетаин, каротиноиды, антоцианы, флавоноиды (рутин, кверцетин, кемферол, цианидин), дубильные вещества, витамины (С, РР, Bi , B ₂ , Р-каротин, кислота фолиевая), стерины (β-ситостерин, стигмастерин), холин, фосфолипиды, глюкозу, сахарозу, фруктозу, пектины, полисахариды, органические кислоты, лейкоантоцианы, ненасыщенные жирные кислоты, микро- и макроэлементы (железо, фосфор, кальций, медь, магний, сера, калий, кобальт, цинк, кремний, никель, молибден, марганец), ферменты (инвертаза, диастаза, амилаза, гликогеназа, фосфатаза и др.).

Флавоноиды ягодно-овощных соков, аскорбиновая кислота, токоферол и каротиноиды обладают антиоксидантным действием, активизируют окислительно-восстановительные процессы, повышают сопротивляемость организма вредным воздействиям внешней среды и инфекциям, снижают содержание холестерина в крови, улучшают трофику тканей. Рутин укрепляет стенки кровеносных сосудов, уменьшает их проницаемость. Полисахариды активизируют защитные реакции организма, его неспецифическую реактивность, клеточный и гуморальный иммунитет. Бетаин в сочетании с пектиновыми веществами оказывает выраженное защитное и стимулирующее действие на кроветворение (лейкопоэз, эритропоэз) и неспецифическую иммунологическую реактивность при их угнетении в результате лучевой и химиотерапии. Экстракт травы курильского чая устраняет дисбактериоз, нормализует обмен веществ, способствует снятию стресса. Сок свеклы стимулирует пищеварение, восстанавливает процессы всасывания питательных веществ.

Витамикс применяется по 2 г (1 чайная ложка) гранул на прием, которые растворяются в 100 мл теплой воды и принимаются 2-3 раза в день в течение 3-4 недель.

С учетом принципов фитотерапии сформулирована поэтапная схема комплексной терапии лямблиоза (табл.2).

Таблица 2. Схема терапии лямблиоза средствами от ООО «Биолит»

МОНОТЕРАПИЯ при легкой степени тяжести. При тяжелой степени инвазии танаксол плюс сочетать с синтетическими противолямблиозными препаратами.

Клиническая апробация комплексной схемы антипаразитарной терапии с включением в нее БАД танаксол плюс показала ее эффективность. По результатам исследований поликлинического отделения Института ядерной физики (Томск), ЦКБ СО РАН (Новосибирск), НИИ кардиологии СО РАМН (Томск), санатория-профилактория Томского политехнического университета, ОКБ (Томск), инфекционной больницы паразитологическое выздоровление наступало у 90% пациентов, если в комплексной терапии использовался танаксол плюс (при традиционной терапии - до 64,7%).

Под действием базовой терапии и БАД танаксол плюс наблюдалась положительная динамика в клинической картине заболевания у пациентов обеих групп: уменьшались проявления диспептического, болевого и астенического синдромов; уменьшались или нормализовались размеры печени, улучшалась ее консистенция. Данная положительная динамика начиналась раньше и была более выражена в группе пациентов, принимавших БАД танаксол плюс. Положительное действие БАД танаксол плюс на астенический и диспептическии синдромы начиналось со 2-го дня. Оно проявлялось в уменьшении или полном отсутствии жалоб на слабость, утомляемость, непереносимость какой-либо пищи, тошноту, горечь во рту. К концу лечения значительно уменьшались ощущения тяжести и боли в подреберье и эпигастральной области, метеоризм, диспептические явления, тошнота, отрыжка, восстанавливался регулярный стул. У большинства пациентов восстанавливался и улучшался аппетит, в связи с чем отмечалась прибавка в весе. В процессе лечения отмечалась положительная динамика в объективном статусе пациентов. Это касалось в первую очередь уменьшения размеров печени и ее болезненности при пальпации, а также уменьшения плотности печени. Положительная динамика подтверждена ультразвуковым исследованием печени со значительным снижением диффузного эхосигнала ткани печени. Исходно гепатомегалия в группе, получавшей танаксол плюс, уменьшилась в 2,5 раза (в контрольной группе - в 1,4 раза). Отмечено значительное уменьшение или исчезновение аллергических реакций в течение месяца после лечения. Дополнительное использование БАД танаксол плюс снижает проявление побочных действий лекарственных антипаразитарных средств, в частности трихопола. Все пациенты хорошо переносили курс лечения. Дети жаловались на горьковатый вкус танаксола плюс.

Профилактика. В каждой семье или детском дошкольном учреждении, где вы явлен больной лямблиозом, должны быть проведены противоэпидемические мероприятия. Кроме того, чрезвычайно важным для профилактики реинвазии является соблюдение всех гигиенических навыков с предварительным обучением им детей.

Необходимо помнить, что нужно:

1. Мыть овощи, фрукты со щеткой, ополаскивать кипяченой водой.
2. Обучать ребенка как можно раньше гигиеническим навыкам (ежедневно принимать душ, правильно мыть руки).
3. Заводить животных только тогда, когда дети в доме овладели гигиеническими навыками и не имеют вредных привычек.
4. Искоренять вовремя вредные привычки (грызть ногти, карандаши, мелкие игрушки, сосать палец).
5. Не позволять детям и вашим близким взрослым есть на улице (пирожки, мороженое).
6. Пить только кипяченую или фильтрованную воду.
7. Не купаться в неизвестных водоемах.
8. Не разрешать ребенку играть в песке или земле, если вы не уверены в безопасности.
9. Лечиться всей семьей или всем детским коллективом, чтобы избежать реинвазии.