Ожирение – важная медицинская и социальная проблема
Пальцев А.И.,
д.м.н., профессор, ГУ НЦ КЭМ СО РАМН, г. Новосибирск
Определение понятия «ожирение». Эпидемиологические данные.
За последние 20-25 лет как в развитых, так и в развивающихся странах существенно увеличилась численность лиц, страдающих не просто избыточной массой тела, а именно ожирением.
Что же такое ожирение? М.М. Гинсбург и Н.Н. Крюков дают следующее определение: «Под ожирением следует понимать хроническое заболевание обмена веществ, проявляющееся избыточным развитием жировой ткани, прогрессирующее при естественном течении, имеющее определенный круг осложнений и обладающее высокой вероятностью рецидива после окончания курса лечения» .
По данным ВОЗ число лиц с избыточной массой тела (ИМТ) и ожирением весьма велико. Достаточно сказать, что избыточной массой тела в 1995 г. страдало 200 млн. человек, а через 5 лет их число возросло до 300 млн. человек. В некоторых странах число лиц с избыточной массой тела превышает 50% от числа всех жителей.
Серьезное беспокойство вызывает распространение ожирения среди детей и подростков. Так, частота избыточной массы тела среди детей около 10 лет в большинстве стран Европы составляет 10-20%, а в Греции, Италии, на Мальте превышает 30%. Ожидается, что в ближайшие два десятилетия число больных с ИМТ увеличится в 2 раза.
В связи с приведенными сведениями ожирение было признано ВОЗ новой неинфекционной эпидемией XXI века.
Причины и механизмы развития ожирения
Современные представления об ожирении сводятся к следующему.
В основе накопления массы жира лежит не только энергетический дисбаланс (преобладание энергии потребления над энергией расхода), как полагали ранее, но и дисбаланс нутриентов, и прежде всего – жира. Ожирение прогрессирует, когда масса съеденного жира превосходит возможности организма по его окислению.
Установлено, что возможности утилизации жиров и углеводов существенно различаются. Емкость депо углеводов в организме лимитирована и составляет 70 г в печени и 120 г – в виде гликогена в мышцах.
В отличие от углеводов, жира может накапливаться в организме до нескольких десятков килограммов. Результаты современных исследований свидетельствуют о том, что жировая ткань – это, по существу, эндокринный орган. Установлено, что жировые клетки секретируют гормоны, цитокины, факторы роста и увеличение массы жировой ткани приводит к существенным эндокринным сдвигам в организме..
Почему, зная о том, что жирной пищи много есть нельзя, человек все-таки употребляет ее в избыточных количествах?
В некоторой степени это вытекает из характеристик жирной пищи: она вкусная, не требует тщательного пережевывания, в то же время, чувство насыщения приходит медленно.
Если посмотреть на физиологические аспекты накопления массы тела с точки зрения поребления и расхода энергии, то, конечно, единственным энергетическим материалом является пища. Если же ее поступает много, а расходуется недостаточно, то при соответствующих наследственности, типе питания, избыточная масса тела, а то и ожирение, проявятся достаточно быстро.
По характеру преимущественного отложения жира выделяют различные его типы:
Равномерное ожирение;
Поясное ожирение;
Ожирение, распространяющееся в основном на живот;
Ожирение вертельного типа;
Ожирение по типу Фрелиха (тонкие конечности);
Конституционная полнота.
При ожирении наблюдаются различные виды нарушений пищевого поведения:
Гиперфагическая реакция на стресс – при этом предпочтение отдается более жирным и сладким блюдам.
Компульсивная гиперфагия – без видимых причин, неосознанно потребляется большое количество жирной и сладкой пищи.
Ночная гиперфагия – императивное повышение аппетита в вечернее и ночное время.
Углеводная жажда – чаще у женщин: потребность в шоколаде, мороженом, креме и т. п. В данном случае пища сродни наркотику, в ее отсутствие развивается тягостная депрессия.
Предменструальная гиперфагия – стремление к жирной и сладкой пище за 4-7 дней до месячных.
Полагают, что механизмы возникновения пищевых нарушений связаны с патологическим изменением трансмиссии серотонина в структурах головного мозга, отвечающих за регуляцию пищевого поведения.
Существует много классификаций ожирения. Ниже мы приводим одну из них.
Клинико-патогенетическая классификация ожирения
I. Алиментарно-конституциональное (экзогенно-конституциональное):
1. семейный характер ожирения;
2. систематическое переедание;
3. нарушения режима питания;
4. малоподвижность.
II. Гипоталамическое (гипоталамо-гипофизарное, диэнцефальный синдром):
1. преимущественно верхний тип ожирения, иногда кушингоид;
2. артериальная гипертензия;
3. вегетативные нарушения;
4. розовые стрии;
5. Нарушения функции яичников (дисменорея, гирсутизм, бесплодие). Разновидность – синдром пубертатно-юношеского диспитуитаризма:
1. ускоренный рост и прибавка массы тела в подростковом возрасте;
2. ускоренное половое развитие;
3. «гиноидное» ожирение у юношей.
III. Эндокринное (при первичном заболевании эндокринных желез):
1. гиперкортицизм (болезнь и синдром Иценко-Кушинга);
2. гипотиреоз;
3. гипогонадизм;
4. инсулинома.
С учетом рассматриваемой нами проблемы питания нас, несомненно, будет больше интересовать алиментарно-конституциональное ожирение.
Далее следует остановиться на наиболее часто используемых методах количественной оценки ожирения.
Методы количественной оценки ожирения
Формула Брока:
Идеальный вес = рост в см – 100 (при росте до 165 см )
Идеальный вес = рост в см. – 105 (при росте 166-175 см)
Идеальный вес = рост в см – 110 (при росте более 175 см)
При астеническом типе телосложения полученое значение уменьшают на 10%, при гиперстеническом увеличивают на 10%.
Окружность талии:
У женщин окружность талии должна быть в норме не более 88 см, но лучше – менее 80 см, у мужчины – не более 102 см, но лучше – менее 94 см.
Индекс массы тела:
Индекс массы тела раcчитывается как масса тела (кг), деленная на рост (м), возведенный в квадрат:
вес (кг)
ИМТ=
(рост (м))2
Весо-росто-объемный показатель Бернгардта (применяется у мужчин):
Рост (см) х Окружность грудной клетки на уровне сосков (см) 240
Использование методов количественной необходимо для определения состояния массы тела пациента, наличия ожирения, степени риска развития сердечно-сосудистых заболеваний, преждевременной смерти.
Клиника ожирения
Ожирению сопутствуют следующие состояния и заболевания:
сахарный диабет II типа;
нарушение толерантности к глюкозе;
гиперинсулинемия;
сердечно-сосудистые заболевания;
обструктивное апноэ во время сна;
заболевания желчевыводящих путей и желчного пузыря;
остеоартрит;
злокачественные опухоли молочной железы, эндометрия, предстательной железы, толстой кишки;
повышение риска осложнений во время беременности;
нарушения менструального цикла;
гирсутизм;
депрессия;
повышение факторов свертывания крови.
Риск развития сопутствующей патологии напрямую зависит от степени ожирения.
Таблица 1
Риск развития сопутствующей патологии
Критерий
|
ИМТ, кг/м2
|
Степень ожирения
|
Относительный риск в зависимости от окружности талии, см
|
<102 у мужчин и <88 у женщин
|
>102 у мужчин и > 88 у женщин
|
Пониженная масса тела
|
18,5
|
-
|
-
|
-
|
Нормальная масса тела
|
18,5-24,9
|
-
|
-
|
-
|
Избыточная масса тела
|
25,0-29,9
|
-
|
Повышенный
|
Высокий
|
Ожирение
|
30,0-34,9
|
I
|
Высокий
|
Очень высокий
|
35,0-39,9
|
II
|
Очень высокий
|
Очень высокий
|
40,0 и более
|
III
|
Исключительно высокий
|
Исключительно высокий
|
Лечение ожирения
Основные подходы к лечению ожирения:
1. Подбор умеренно гипокалорийной диеты (лечебное питание)
2. Поощрение физических нагрузок (ЛФК, массаж)
3. Психологическая и социальная поддержка (психотерапия)
4. Фармакотерапия
5. Хирургическое лечение
6. Санаторно-курортное лечение
Принципы и подходы к диетотерапии ожирения
1. Малокалорийная диета с оптимальным содержанием белка (0,9-1,0 г/кг идеальной массы тела).
2. Снижение калорийности до 800-1500 ккал/сут. Приводит к снижению массы тела в среднем на 8% за 6 мес.
3. При ИМТ<35 кг/м2 достаточно ограничения калорийности на 300-500 ккал/сут., в более тяжелых случаях ее необходимо снижать на 500-1000 ккал/сут. При этом потеря массы оставляет 0,5-1,0 кг в неделю.
4. Очень низкокалорийная диета – 250-800 ккал/сут. Может повлечь за собой ЖКБ, дефицит витаминов, минералов, других БАВ.
5. Ограничение жиров, особенно животных, замена их растительными.
6. Ограничение углеводов.
7. Создание чувства сытости за счет употребления фруктов и сырых овощей.
8. Многократное питание (5-6 раз в сутки).
9. Ограничение соли до 5 г в сутки.
10. Ограничение жидкости до 1-1,5 л в сутки.
11. Один раз в неделю – разгрузочный день.
12. Применение биологически активных добавок.
Таблица 2
Суточный набор продуктов для малокалорийных диет
Набор продуктов
|
Масса продукта, г, при суточном калораже
|
1800 ккал
|
1200 ккал
|
800 ккал
|
Молоко или простокваша
|
300-400
|
200-300
|
200
|
Мясо «тощее»
|
150-200
|
50-200
|
100
|
Рыба
|
100
|
100
|
100
|
Творог
|
100-200
|
100
|
100
|
Яйца
|
1 шт.
|
1 шт.
|
1 шт.
|
Масло сливочное
|
20
|
15
|
10
|
Масло растительное
|
25
|
15
|
10
|
Сметана
|
15-20
|
10-15
|
10
|
Капуста свежая белокочанная
|
300-400
|
200-250
|
150-200
|
Морковь, помидоры, огурцы и др. овощи
|
300-400
|
200-300
|
150-200
|
Яблоки
|
200
|
200
|
100
|
Картофель
|
200
|
200
|
100
|
Хлеб ржаной
|
100-150
|
-
|
-
|
Соль
|
До 5
|
До 5
|
До 5
|
Применение БАД
Данные Института питания РАМН и проведенные нами исследования показали, что путем регуляции состава пищи, а именно, с помощью использования биологически активных добавок к пище, можно добиться неплохих результатов, т.е. добиться устойчивого снижения массы тела. Несомненно, делать это необходимо только под наблюдением врача. Российская компания Арго, работающая преимущественно с БАД отечественного производства, располагает их достаточным ассортиментом. Нами была проведена апробация ряда БАД разнонаправленного действия у 15 пациентов.
На основании этих исследований был создан набор БАД «Худейте с нами», в который вошли БАД производства компании «Апифарм» - «Каталитин» и «Хитолан». Этот набор является важным фактором снижения массы тела, а следовательно, и повышения качества жизни. Результаты исследований показали, что во всех случаях, когда пациенты соблюдали рекомендации, касающиеся главного закона питания – соблюдение баланса прихода и расхода энергии – был получен положительный эффект. Это подтверждает то важное положение, что надежда, возлагаемая на БАД во всем мире в деле охраны здоровья человека, может играть важную роль в комплексной терапии и профилактике ожирения.